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1、冠心病介入治疗的策略,冠状动脉介入治疗（PCI） 的基本知识,PCI成功定义,血管造影成功： 管腔明显扩大，残余狭窄50%（理想85% 60-80% 20mm)对称性病变 偏心性病变 瘤样扩张非成角病变 中度成角 重度成角近段无弯曲 近段轻至中度弯曲 近端重度弯曲管壁光滑 管壁不光滑 非完全闭塞 完全闭塞3月，有桥状侧枝非开口病变 开口病变 左主干病变无分支受累 需要导丝保护 有不能保护的大分支无血栓形成 少量血栓 大量血栓或静脉桥退行性病变,病变危险度分级,心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI分级）,TIMI 0级：血管完全闭塞，远端血管无前向血流TIMI 1级：少量造影剂通过闭塞部位，血管床
2、充 盈不完全TIMI 2级：造影剂能完全充盈冠脉远端，速度慢TIMI 3级：完全再灌注，造影剂在冠脉内能迅速 充盈和排空,血运重建,完全血运重建： 所有2mm血管的所有50%狭窄全部解除不完全血运重建： 1.5mm血管存在50%狭窄 仅扩张罪犯病变和血管 一处或多处病变不能扩张或失败 常出现于年龄大，左室功能差和合并其它病变者,冠状动脉支架,支架-血运重建的主要手段,支架后造影效果 安全性 操作更容易，缩短时间 降低再狭窄率 复杂病变,支架植入适应症,PTCA发生急性或濒临闭塞 OPUS研究：直接植入和PTCA出现问题再植入比后者 6月主要不良心脏事件和靶病变血运重建明显增加 3mm以上冠脉血
3、管病变再狭窄低 STRESS和BENESTENT：（局限病变） 降低再狭窄，减少临床事件发生和再次血运重建 该结论不适合长病变、多处病变、左主干和多个支架植入 3.4mm血管支架植入与单纯PTCA未受益 局限的静脉桥血管病变 SAVED：成功率高（92%），管径大，主要事件减少，但再狭窄率并不减少。,完全闭塞性病变（SICCO） 植入支架降低再闭塞和再狭窄，减少临床事件 主要不良心脏事件的独立预测因子病变长度 前降支 再闭塞和再狭窄的影响因素：球囊后夹层 支架后最小径16mm最终扩张支架的球囊/血管径比3mm和75岁 靶血管或靶病变严重钙化 病变处成角.45 分叉病变，累及大分支 小血管长病变
4、 复杂的C型病变 支架内再狭窄 靶血管血流TIMI 0/1 初学者和经验不足者,支架植入并发症,急性亚急性血栓形成 出血和血管并发症 支架的近段或远段夹层 分支受压或闭塞 支架释放后无血流或血流缓慢 球囊破裂 感染 支架内再狭窄 晚期冠状动脉瘤形成 支架脱落,不锈钢过敏 出血疾患或倾向不宜抗凝治疗者 血管径小（2.5mm） 远段血管 严重钙化、球囊未进行充分扩张的病变 大量血栓存在 单纯冠脉痉挛 肌桥,支架植入禁忌症,放射同位素包被支架,解决医源性疾病支架内再狭窄局限新病变边缘效应(糖果效应)迟发性再狭窄迟发性血栓形成,紫杉醇类药物包被支架,极强的抗平滑肌细胞增殖及迁移作用 TCT会议ELUT
5、E PacliaxelR包被V-Flex支架 再狭窄率 1/70Pacliaxel包被NIR支架 0/30多例（半年）,作用特点：非细胞毒性抑制细胞增殖(干扰细胞周期)高效（ug剂量） 长效（T1/2 60h） 脂溶性临床试验RAVEL: 120:118例,再狭窄0:26%,6个月无事件 生存97:73%SIRUS400:1100例,8个月再狭窄2%,无事件生存 91:81%,雷帕酶素（Rapamycin）包被支架,慢性稳定性心绞痛治疗选择,目标：依次从预防死亡-梗死-症状缓解 左主干：CABG可延长寿命 轻微、单支、左室功能正常： 药物 PCI CABG 选择 临床反应 能否预防心梗和死亡,
6、危险分层,影响死亡和梗死的决定因素： 左室功能 病变血管支数和累及心肌面积 新近冠脉斑块破裂 一般健康和伴随疾病（危险因素）,稳定性心绞痛PCI或CABG的I类指征,严重左主干性CABG（A） 三支病变CABG，改善左室功能不全(EF50%)（A） 两支病变，包括LAD近端严重病变适于PCI术者，且左室功能正常未接受糖尿病治疗的病人（B） 单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但经心脏骤停或持续室速复苏成功后行CABG（B） 单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但无创试验证实有大面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B） PTCA术后再狭窄同时无创试验证实有大面积存活心肌或
7、高危病人行PTCA或CABG（C） 药物疗效差能承受血运重建术风险的病人行PTCA/CABG（B）,慢性稳定性心绞痛II类,IIa 多支大隐静脉桥狭窄，特别向LAD供血的桥有严重狭窄可再次CABG，如CABG难以施行，有局限性大隐静脉桥病变或多处狭窄者行PTCA（C） 单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但无创试验证实有中等面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B） LAD近端严重病变适的单支血管病变可行PTCA或CABG（B） IIb类： LAD近端严重病变的2支或3支血管病变，或已接受糖尿病治疗的病人两支病变或左室功能异常的病人并适合PTCA（B） 严重左主干病变无CABG可
8、能的病人行PTCA（B） 单支或两支血管病变无严重LAD近端病变，但经心脏骤停或持续室速复苏成功后行PTCA（B）,慢性稳定性心绞痛,III类： 无严重LAD近端病变的单支或2支血管病患者：只有轻微症状又不像心肌缺血或没有经过充分的药物治疗、无创试验仅有小面积存活心肌缺血证据的病人或没有缺血客观证据者（C） 对冠脉临界病变（50-60%）（除外主干），和无创试验无缺血证据的病人（C） 冠脉轻度狭窄（3支冠脉适合PCI，成功大，并发和死亡低（B） III类 仅小面积存活心肌有受累危险者 无心肌缺血的客观证据 介入治疗成功可能性小的病变 轻微症状不可能是由于心肌缺血所致 有使并发症或死亡率危险性增
9、高的因素 左主干病变 非严重狭窄50%（C）,CCS2-4或UAPPCI适应证,药物反应差，冠脉严重狭窄者适合PCI或CABG 左室收缩 功能减退者，PCI或CABG更能提高生存率 单支或2支病变并有1处或多处病变作PCI成功可能性大的非糖尿病者，优选PCI 前降支可使用乳内动脉为搭桥者 左主干病变者可选搭桥,稳定性心绞痛介入和药物比较,ACME：212例 单支病变、稳定性心绞痛、平板运动评价为心肌缺血 随机对照介入和药物 PCI较药物组症状控制更好，运动能力更佳 VA ACME （未发表）101例 2支血管病变者 运动能力、无心绞痛发作和生活质量相似 RITA：1018例（大多数严重的解剖形
10、态学CAD） PCI组运动能力和缺血改善，但死亡和MI增加，7.9%需CABG 药物组3月CCS2者增多，随访23%需血运重建术，5.8%行CABG PCI对活动严重受限有症状的更多需要PCI，但增加危险性,ACIP： 558负荷试验、动态EKG记录到无症状的缺血CAD患者 随机：抗心绞痛，抗心绞痛+抗缺血，PTCA+CABG PTCA+CABG组效果优于药物治疗 但倾向于应用CABG，药物组未广泛积极降脂 无症状缺血和严重CAD高危病人，完全血运重建优于药物 AVERT：341例稳定CAD、左室功能正常的CCS1-2 随机：PTCA和他汀组 PTCA组心绞痛改善更彻底但缺血事件较阿托伐他汀多 低危病人血运重建较积极降脂并不提供更多的益处 COURAGE（3250）强化药物和血管重建 FRRISCII和TACTICS TIMI18：UAP和NSTEMI患者 药物和PCI,
