重点部门院感预防与控制的sop贯彻落实20100131南京sific课件

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1、2018/9/27,Dr.HU Bijie,1,2018/9/27,Dr.HU Bijie,1,重点部门医院感染预防和控制 标准操作规程（SOP）的贯彻落实,复旦大学附属中山医院 Zhongshan Hospital of Fudan University 胡必杰 Bijie HU,省卫生厅办公室关于在全省试行医院感染预防控制标准操作规程（SOP）的通知 苏卫办医200962号,各市卫生局，厅直属有关医院： 为促进广大医务人员全面落实医院感染防控措施，加强医院重点部门、重点环节的医院感染管理，我厅组织专家有针对性地研究制定了医院感染预防、控制、管理的标准操作规程（简称SOP，Standard

2、Operation Procedure），将医院感染预防控制中的关键控制点、操作步骤进行细化、量化和优化，用以指导和规范医务人员临床日常工作。 经研究，我厅将遴选部分标准操作规程在全省部分二、三级医院试行，现就试行工作提出以下要求。,20个试行的SOP,ICU目标性监测SOP 手术部位感染目标性监测SOPICU感染管理SOP 新生儿病房管理SOP 血液净化中心（室）医院感染管理SOP 消毒供应中心（室）的感染管理SOP 手术室环境消毒管理SOP 产房医院感染管理SOP医院感染暴发处置SOP 医务人员职业暴露后处理SOP,消毒内镜清洗消毒SOP 灭菌内镜的清洗消毒管理SOP 植入物及租借手术器械

3、清洗消毒SOP 口腔诊疗器械清洗消毒SOP 新生儿用品清洗消毒SOP 医院常用物品消毒SOP病区环境清洁、消毒SOP 手卫生SOP 医疗废物管理SOP 呼吸机相关性肺炎防控SOP,2018/9/27,Dr.HU Bijie,4,2018/9/27,Dr.HE Lixian,4,上海市制订完善感染管理标准操作规程SOP,制度 医院感染管理委员会 医院感染管理部门 医院感染知识培训制度 微生物实验室安全管理制度 SOP 围术期抗生素预防性应用的SOP 医务人员锐器损伤处置的SOP 手术切口感染标本采集运送的SOP 尿液标本采集与运送的SOP 空气微生物监测的SOP 物体表面微生物监测的SOP 医疗

4、废物处置的SOP 软式内镜清洗和消毒的SOP 呼吸机及其配件的清洁与消毒SOP 血培养标本采集与运送的SOP 痰标本采集与运送的SOP,SOP 医院感染暴发事件处置预案的SOP 手术部位感染预防的SOP 医院内肺炎预防的SOP 导管相关血流感染预防的SOP 导尿管相关尿道感染预防的SOP 医务人员手卫生的SOP 隔离技术的SOP 医院消毒剂使用的SOP,2007年上半年（15）,2007年下半年（8）,2008年（6）,医院感染临床病例监测SOP消毒、灭菌效果监测制度与方法SOP控制MRSA的SOP口腔诊疗器械消毒SOP抗菌药物应用分级管理制度中心消毒室感染控制制度,各试点医院须在今年8月底前

5、启动这项工作，9月完成SOP试点项目的宣传培训，10-12月进入实施阶段，边试行，边改进,试行这些SOP时，有哪些困难？,ICU感染管理的SOP【1】,一、建筑布局 放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。 每个ICU管理单元，至少配置12个单人房间，用于隔离病人。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。 ICU每病床使用面积不得少于15M2，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积不少于18M2。 配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配

6、备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置（酒精擦手液）1套。 二、人员管理 （1）工作人员管理 1防护用品的使用：参照医务人员职业防护SOP 2手卫生：参照手卫生SOP 3人员数量：医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.8：1和3：1以上。 4患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。 5预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），每年注射流感疫苗。 6每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。,ICU感染管理的SOP【2】,(2)病人管理 1. 应将感染与非感染病人分开安置。 2. 对于疑似有传染性的特殊感染或重

7、症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。 3. 对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。 4. 对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。 5. 接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。 6. 医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。 7. 如无禁忌证，应将床头抬高30。 8. 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次。 (3)访客管理 1严格限制非医务人

8、员的探访；确需探访的，应穿隔离衣。若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或ICU室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋。 2探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。 3进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手； 4探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。 5访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。,ICU感染管理的SOP【3】,三、工作质量 （1）医疗操作流程管理 1留置深静脉导管：参照导管相关血流感染预防SOP 2留置导尿：参照导尿管相关尿路感

9、染的预防SOP 3气管插管/机械通气：参照医院内肺炎的预防与控制SOP 4放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。 5除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。 （2）物品管理 1呼吸机及附属物品：参照医院内肺炎的预防与控制SOP 2其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品每天消毒擦拭，医疗器械、设备应该专用。

10、3护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。消毒一定的时间（通常15min）后，应使用清水擦抹。 4勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。 5便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。,ICU感染管理的SOP【4】,6如为层流移植病房所有进入室内的物品必须除去外包装后经传递窗进入，其他

11、物品应清洁消毒后方可进入；药品在治疗室配制后也应经传递窗进入护士不得随意出入。 （3）环境管理 1每天开窗通风，保持空气新鲜，必要时使用动态空气消毒机进行空气消毒。 2桌面等物体表面应保持清洁，每日擦拭，有血液等污染时1000mg/L含氯消毒剂消毒。 3地面每天湿式清扫，保持清洁无尘。有血液等污染时1000mg/L含氯消毒剂消毒。所有墙面、角落及天花板应定期清扫，保持清洁无尘。 （4）抗菌药物管理（参照卫生部抗菌药物临床应用指导原则） （5）废物与排泄物管理(参照医疗废物处理SOP) （6）监测与监督 1常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导

12、管、气管插管和导尿管）相关感染。 2加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。 3进行ICU抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。 4怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。 5医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。 6早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施,SOP的制作注意事项,科学性 可读性 篇幅短小 必要时分拆多个SOP 放在第一线 ,如何控制ICU感染,进ICU戴口罩、帽子，穿隔离衣，换鞋子或穿鞋套 门口设置踏脚垫 严格的

13、环境消毒，安装紫外线灯管进行空气消毒 设置无菌层流 定期环境（空气、物表与手）微生物监测 隔离措施：对感染病人进行隔离。戴手套 手卫生：洗手和酒精擦手液有效吗？,2018/9/27,Dr.HU Bijie,15,2018/9/27,Dr.HU Bijie,16,导管相关血流感染预防的SOP（1）,使用导管的种类及指征 置管的位置 建议锁骨下静脉（排除反指证） 工作人员预先的准备 口罩、帽子、隔离衣、手套、洗手 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。 插管过程 皮肤的消毒方法； 敷料的选择； 标记,2018/9/27,Dr.HU

14、Bijie,17,导管相关血流感染预防的SOP（2）,日常维护 每天检查伤口情况； 局部皮肤消毒方法，敷料更换频率； 导管更换的频率； 不需要常规进行微生物学培养； 每天评估导管，及时拔除（具体要求？）； 三通和肝素帽是否加抗生素封口？不得有积血，如有及时更换；次日输液时用注射器先抽回血看是否有血栓形成，如有不可硬性冲洗； 如为无针套管注意更换方法；接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；,2018/9/27,Dr.HU Bijie,18,导管相关血流感染预防的SOP（3）,注意事项 不得频繁的更换导管穿刺部位 怀疑感染需及时做血培养 其他预防措施 定期对

15、医护人员进行相关培训； 定期公布CR-BSI的发生率 循证医学不推荐的预防措施 不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI 不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏； 不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI； 不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI； 不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管； 不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管； 不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI,美国消毒供应室的SOP摆放,【思考】 ICU感染管理SOP可以拆分成哪些？,人员管理制度SOP 几种侵袭性相关感染预防SOP CR-BSI，VAP 耐药菌控制SOP 环境

16、消毒SOP ,写进SOP的感染控制条款，一定是医院内正在实施的？,标准操作规程SOP,理论上 应该是的中国国情 目前感控工作整体不理想 现阶段可以将SOP作为努力或考核的目标 先做重要的，或容易开展的,如何将SOP的执行步骤，写得具有可操作性或可客观评估？,HAP/VAP的预防与控制SOP （1）,一、医院内肺炎的一般预防措施 1、将感染与非感染病人分开安置；病房按时开窗通风；特殊呼吸道感染病人，按标准预防SOP执行。 2、对器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。 3、限制应用抑制意识的药物治疗（镇静药

17、，麻醉药）。 4、安置昏迷病人于避免误吸的体位，如平卧时头偏向一侧。 5、绝对卧病人每2小时翻身、拍背1次。 6、慎重给吞咽异常的病人经口喂食，以防误吸。 7、病情许可的情况下，鼓励病人半卧位，并尽早下床活动。 8、对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣教，训练正确的咳嗽排痰方式。鼓励手术后病人（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。 9、指导病人正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。 10、对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规范。 11、气管内导管6-8小时消毒1次，尽量采取高压蒸汽灭菌，无条件时，建议用煮沸等物理消毒法。 12、对存在HAP高危因素的患者，须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时1次。 13、做吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24h，要进行灭菌或高水平消毒，雾化液必须无菌。（出处：美国CDC VAP预防控制指南）,