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1、军团菌肺炎 Legionaires Disease,揭阳市蓝城区人民医院内科 林思慰,军团菌 （legionella pneamophila，LP）,军团菌为需氧革兰阴性杆菌、机会致病菌，是一种人类单核细胞和巨噬细胞的兼性细胞内寄生菌。,LP感染的地位,在我国，LP感染占CAP病原的5.1% 最近研究表明，在严重CAP中，LP感染为第2位病因 住院患者中一半需入住ICU，病死率达5%30%,军团菌及其传播途径,自然界广泛存在：水源、潮湿土壤 2537易于繁殖 夏秋季多见 潜伏期一般210天，平均67天 吸入气溶胶感染，可在肺泡巨噬细胞内增殖 可在原生动物内寄生：阿米巴、四膜虫 人与人之间无传播
2、证据,军团菌及其传播途径,接触被污染的空调或空调冷却塔 被污染的饮用水 温泉洗浴 园艺工作 管道修理 军团菌病源地旅游史等,易感人群,多见于男性、年迈体弱和吸烟酗酒者 原有心肺疾病、糖尿病、肾衰竭、肿瘤、艾滋病者 使用糖皮质激素或免疫抑制剂者 孕妇、幼儿 透析或器官移植者 入住ICU患者,致病性,该菌具有其他革兰阴性杆菌所具有的内毒素，同时尚含有溶解细胞的外毒素及多种活性酶 Baskelnile等提取到的分泌性含锌蛋白能分解多肽、明胶和酪蛋白，可引起肺组织损伤 细胞膜含许多活性酶，多数菌株能产生-内酰胺酶。,临床表现,庞蒂阿克热（pontiac fever） 军团菌肺炎,庞蒂阿克热,庞蒂阿克热
3、常由Lp1、Lp6、Lf、Lm引起，潜伏期566小时（平均36小时）。 临床多表现为发热，大部分病人伴头痛、寒战、全身不适、腹泻、各种神经系统症状等。部分病人也可有呼吸困难、干咳。 无肺炎X线表现的多系统损害为本型特点。 本病属自限性，一周内完全康复。,军团菌肺炎,潜伏期约210天，平均4天 病初时出现乏力、不适、食欲不振，常无上呼吸道症状，随后出现头痛、肌痛、寒战、90%的病人有发热，体温高者可达40以上。 多数病人前3天有干咳，随后咳痰，量一般不多，半数为脓性痰。,7,军团菌肺炎,10%33%的病人咯血。 胸痛发生率33%，其程度较剧烈。 呼吸困难为60%，干咳、胸痛、呼吸困难逐渐加重，肺
4、部啰音出现较早而实变体征较迟，可闻及胸膜摩擦音。 60%以上患者有心动过缓，可有心内膜炎、心肌炎、心包炎，高热并心动过缓有提示诊断意义。,军团菌肺炎,肝肾功能损害，转氨酶、肌酐上升 尿中可见蛋白，可有镜下血尿 低钠血症、低镁血症 CRP、ESR升高较明显，PCT也可升高 全身症状、肺外症状更加突出,影像学表现,病变复杂多样：可表现为大片状实变影、斑片状模糊阴影、纱网状阴影、边界清楚的小结节样增殖影、条索状阴影、肺纹理增多、紊乱、模糊等。多种表现常合并存在，可以相互转化，表现为动态演变过程； 呈肺叶、肺段肺炎改变，病变可由一叶一段发展至多叶多段，也可局限于一侧或一叶一段，部分跨叶段分布。 多叶受
5、侵犯是本病一个重要的影像学特征性改变。,影像学表现,左肺大片状实变，密度均匀，边缘较清。右肺还有散在小斑状影，边缘模糊。,影像学表现,部分病例病变吸收较慢，严重者可出现肺内空洞或肺脓肿，空洞具有形成快、闭合慢的特点。 脓肿与空洞仅见于免疫抑制病人。 80%高剂量激素使用者出现空洞,影像学表现,右肺尖见斑片状影，密度不均，内有小的空洞形成，边缘模糊,影像学表现,呈小叶肺炎状改变，病变大小以肺小叶为单位的支气管肺炎，呈弥漫性的单或双侧分布，局部可融合呈高密度的团片状影像。这又是本病的另一种较典型的影像学改变。 该型病变主要分布在肺的外围，肺门结构清晰，肺野内带几乎无病灶存在。,影像学表现,双肺多发
6、小斑状影，小点状影，密度不均，边缘模糊，右肺上叶前段还有大片状影,影像学表现,病变常伴有胸水出现（约1/3），肺部阴影多变的情况下伴有胸水形成应高度怀疑军团菌感染的可能。 胸水均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速，胸膜增厚亦能恢复正常。,影像学表现,右肺上叶大片状实变，内有支气管空气征。右侧胸腔积液。,影像学表现,少部分病例呈肺间质性改变,双肺散在小斑状影，条索状影，边缘模糊,指南对军团菌筛查的建议,哪些人群应该进行常规筛查？ 群聚性发病 初始经验性治疗无效 重症CAP 免疫缺陷 合并胸腔积液 双肺多叶病变,军团菌实验室检查,分离培养 抗体检测 直接免疫荧光 尿抗原检测 核酸检测 MALDI-TOF
7、 流式,军团菌的培养与分离,诊断金标准 理想下呼吸道标本 标准培养基 ：BCYE-培养基（含缓冲剂N-2-乙酰氨基-2-胺基乙烷磺酸的酵母浸膏培养基） 3-5天后出现单菌落，8天培养出理想菌落,军团菌抗体检测,血清特异性抗体检测 间接荧光抗体法：敏感性：40%-80%，特异性：95%-100%免疫抑制患者可影响抗体滴度的升高 酶联免疫（ELISA法）：以军团菌为抗原，检测军团菌抗体，敏感性高，但假阳性较多,直接免疫荧光（DFA）,呼吸道分泌物、BALF、胸水、肺组织 相对快速：2-4h 对检测者要求高 敏感性低：11%-75% 可有交叉反应如果阳性，可视为支持诊断，但不能确诊。,军团菌尿抗原检
8、测,主要检测技术：酶免疫分析（EIA）、酶联免疫法（ELISA）、快速免疫层析试验（ICT） 检测快速：敏感性（70-90%），特异性（95-100%） 仅能检测LP-1，阴性结果不能除外军团菌感染，但临床上80-90%病例由该菌引起。,基因探针（核酸检测）,简单、快速特异性99%-100%，敏感性70%-74% 虽然特异性高，但尚未被美国及欧洲认可为确诊标准，目前建议作为支持诊断,军团菌MALDI-TOF-MS检测,基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF-MS） 快、简便 不受菌体生长状态影响 可重复性、稳定性好，敏感性99.2%，特异性89.9% 需要进行培养，目前还不能区分
9、血清型 蛋白质层面的相似性，交叉反应,流式细胞仪检测技术,时间相对短，技术相对复杂，可检测耐药性 军团菌单克隆抗体+荧光染料 易受组织碎片的影响,军团菌的治疗,大环内脂：红霉素、阿奇霉素 喹诺酮：左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星 四环素类：多西环素 其他：利福平、TMP-SMZ,大环内酯类,红霉素仍然是首选药物，用药方法为每天24g，至少应用3周 阿奇霉素对军团菌有杀灭或不可逆抑制作用，首日口服500mg，然后每天250mg，再口服4天 克拉霉素口服每次250mg，每12小时1次,氟喹诺酮类,氟喹诺酮类药物是杀菌剂，作用强于红霉素，在有免疫抑制或病情严重的病例是首选药物。 口服或静脉应用氧氟沙星
10、400mg，每12小时1次 环丙沙星口服500mg，或静滴400mg，每12小时1次 左氧氟沙星、莫西沙星抗菌活性强，分别为500mg及400mg，静滴，每天1次,四环素类,红霉素治疗失败者可用多西环素，首日200mg，每12小时1次，然后200mg，1日1次，或100mg，每12小时1次,其他类,利福平对军团菌有抑制作用，但由于其易产生耐药性，不能单独使用，需与其他药物联合，常在治疗开始的3-5天应用，利福平剂量600mg，每日2次 TMP-SMZ与利福平合用治疗有免疫抑制的病人，剂量为TMP 5mg/kg体重，每8小时1次。,军团菌肺炎的抗感染治疗,轻、中度患者： 大环内脂、氟喹诺酮、四环
11、素单用 重度、单药无效、免疫缺陷： 氟喹诺酮+大环内脂或利福平 热病中的联合方案： 大环内脂+利福平氟喹诺酮+大环内脂时需注意心律失常联用利福平注意肝功能 四环素的联用？（研究有限，存在争议，缺乏证据）,用药疗程,免疫功能正常的轻中度病人对治疗反应迅速，疗程10天足够。 更轻度感染者，应用阿奇霉素3-5天即可达到目的。 对有多种基础疾病，免疫功能抑制及侵入性疾病的病人，为了避免复发，用氟喹诺酮或大环内酯类（阿奇霉素除外）药物，3周是必要的。,其他治疗,与其他细菌性肺炎一样，还应给予止咳、化痰等积极的对症处理。 伴有低血压、呼吸衰竭的病人应积极的升压并给予呼吸支持，原来应用免疫抑制剂者，应停用或减量。 如无肾上腺功能减退，禁用皮质激素。,
