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1、目录,1. 病因,2. 分型,3. 相关疾病诊断,4. 鉴别诊断,1.病因,周围神经病变,脊髓病变,中枢神经病变,后根 脊髓 脑干 丘脑 内囊 皮质 癔病 周围神经,2.分型,后跟型 神经末梢 肢体远端对称性完全性感 觉障碍，呈手套袜子样分布， 伴有运动及自主神经功能障碍。 见于多发性神经炎。,2.分型,Trendy Design in contemporary colors and styles - PowerPoint Templates & Backgrounds, PowerPoint Diagrams & Charts for your Presentation,后根型 单侧节段性感
2、觉缺失或减退 相应神经根剧烈的放射性疼痛 （根痛）如累及前根出现节段 性运动障碍常见于脊髓髓外肿 瘤、椎间盘脱出、结核、外伤 等,2.分型,脊髓型 后角型 一侧脊髓后角损害产生单侧节段性分离性感觉 障碍（相应节断内痛温觉消失 而触觉保存）见于脊髓空洞 症,2.分型,2.分型,脊髓型 前连合型 脊髓中央部损害 损及前联合产生双侧对称性 分离性感觉障碍见于脊髓空 洞症、髓内肿瘤早期,2.分型,脊髓型 传导束型 脊髓半切综合症 （Brown Sequard syndrom） 病变以下 同侧上运动神经元瘫痪 及深感觉丧失 对侧的痛、温觉丧失 见于 慢性脊髓压迫症、早期脊髓外伤,2.分型,脊髓型 传导束
3、型 横贯性病变受损平面以下全部 感觉缺失，常伴有截瘫或四肢瘫， 大小便功能障碍，见于急性脊髓炎 脊髓压迫症后期。,2.分型,脑 干 损 害 延髓外侧病变产生交叉性感觉障碍 （同侧面部和对侧身体痛温觉消失） 如延髓背外侧综合症（Wallenberg syndrom) 见于小脑后下动脉闭塞,2.分型,一侧桥脑、中脑病变 对侧偏身及面部感觉障碍 （伴受损平面同颅神经下 运动神经元性瘫痪），多 见于脑血管病变。,2.分型,丘脑型 对侧偏感觉减退或消失，可伴有自发性疼痛 和感觉过度。 内囊型 对侧偏身（包括面部）感觉减退或消失，可 伴有偏瘫和偏盲。,2.分型,癔病 分布不符和解剖规律，范围及程度易变，易
4、受暗示 影响而改变。,2.分型,周围神经型 1、周围神经 支配的皮肤区域出现感觉障碍 如坐骨神经、胫神经。 2、神经干或神经丛 一个肢体多数周围神经的感觉 障碍 3、多发性神经病 感觉障碍呈手套袜套样分布，常伴运动和植物神经 功能减退。,2.分型,定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患。好发年龄、性别：3050岁体力劳动者；男女好发部位：L 4-5 S1L5,腰椎间盘突出症,3. 相关疾病诊断,解剖生理：,腰椎间盘突出症,病 因：1、椎间盘退变；2、损伤；3、遗传因素 小于20岁的青少年患者中约32有阳性家
5、族史。4、妊娠 妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。,腰椎间盘突出症,分型 1、腰椎间盘膨出型：即纤维环没有完全破裂， 髓核从破损处凸出压迫神经根。 2、腰椎间盘突出型：纤维环破裂， 髓核从破裂处挤出 ，压迫神经根。 3、腰椎间盘脱出、游离型：纤维环破裂， 髓核从破裂处挤出后，突破后纵韧带，游离到椎管，压迫神经根、脊髓。 4、经骨突出型：髓核经过已闭塞的血管，向软骨板和椎体内突出，形成杯状缺口。,腰椎间盘突出症,分型 突出型分为： 单侧型 髓核突出和神经根受压只限于一侧。 双侧型 从后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受压。
6、 中央型 正中突出，出现马尾刺激症状。,腰椎间盘突出症,症状 1、腰痛：（最先出现的症状）纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激经窦椎神经而产生； 2、坐骨神经痛：腹压增加时加剧，发病L4/5L5/S1L3/4；典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部，大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛。 3、马尾神经受压：大小便障碍，鞍区感觉异常。,腰椎间盘突出症,体征1、腰 椎 侧 突：姿势性代偿畸形；2、腰部活动受限：前屈最明显；3、棘突间有压痛：骶棘肌棘旁1cm压有坐骨神经放射89患者在病变间隙的棘突间有压痛。 4、直腿抬高试验及加强试验：60度以内为阳性。,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症,常用
7、检查方法 直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）,腰椎间盘突出症,直腿抬高加强（）,腰椎间盘突出症,挺腹试验（）,痛,腰椎间盘突出症,痛,下肢后伸试验（）,拉塞格征 又称直腿抬高试验、Lasegue征，为神经根受刺激的表现。 检查时嘱病人仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常人可抬高80度至90度，如抬高不到70度，且出现下肢后侧的放射性疼痛，为直腿抬高试验阳性。以同样的方法再检查另一侧。 见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈，如有椎间盘突出症时，坐骨神经的串痛将明显加剧。,腰椎间盘突出症,拉塞格征 直腿抬高
8、试验是福斯特在1881年最先描述的:“病人完全仰卧, 膝伸直, 踝跖屈, 术者托起小腿并逐渐抬高而屈髋, 正常者小腿可升到90“而病人无不适, 不正常者胭绳肌有紧张的感觉。” 福斯特是拉塞格(Laseque ,法国医师, 1816-1883)的学生,他把描述此征的成绩归功于他的老师。这个试验后来反而被称为“改良的直腿抬高试验”, 也有骨科工作者称此试验为拉塞格氏征, 但毕竞很少。,腰椎间盘突出症,辅助检查 1、影像学检查（X-ray MRI CT） 2、肌电图 3、超声,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症,定义：腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异常，导致一处或多
9、处管腔狭窄，使马尾神经或神经根受压所引起的一种综合征。腰4、腰5发病率最高，40岁以上多见。,腰椎管狭窄症,3. 相关疾病诊断,黄韧带的增生,椎间盘突出,骨质增生,先天性的椎管狭窄,按狭窄发生部位分类,中央椎管狭窄：发生在椎管中央部 侧隐窝狭窄：发生在椎管侧方侧隐窝指椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要发生在三叶形椎管，以下位两个腰椎处最为典型。一般认为侧隐窝前后径小于3mm以下者为狭窄，5mm以上者为正常，在此之间者为相对狭窄。,病因病理,中央型狭窄通常发生于椎间盘水平，通常是椎间盘突出、关节面局部过度退变和黄韧带肥厚的结果。侧方型狭窄主要是侧隐窝狭窄，但也有出口狭窄，是关节突骨质增生和纤维软组织
10、退变所致。椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，引起马尾神经或神经根收到压迫刺激，从而出现一系列临床体征，主要是疼痛和下肢活动受限。,临床表现,1.腰腿痛：酸痛、灼痛。特点是前屈腰部时不受任何影响，而后伸时疼痛加重 。下蹲或平躺时疼痛减轻或消失。 2.神经源性马尾间歇性跛行：呈进行性发展。具体表现为病人步行约一二百米后，或站立约数分钟或十多分钟即感到一侧或两侧小腿和足部出现疼痛、麻木、酸胀和无力，以致不能继续行走，必须蹲下或弯腰体息片刻后方可再走。但走不久又出现疼痛，这种走走停停的现象即是间歇性跛行对本病的诊断具有重要意义。多椎段的中央管狭窄常导致双下肢间歇性跛行而单一椎段中央管狭窄或单侧神经根管狭窄
11、只能引起单侧下肢间歇性跛行。 3.鞍区麻木、大小便失禁，阳痿。 4.腰椎生理前凸减小或消失 5.早期病人可无任何阳性体征,诊断及鉴别,脊髓造影的诊断符合率为90%左右，但不能显示侧隐窝。CT,尤其对侧隐窝的狭窄诊断较准确。根据X线、脊髓造影、CT及临床表现来确诊。1、三大症状：间歇性跛行，主观症状重而客观体征相对少，腰部后伸疼痛受限；2、影像显示骨性或纤维结构的相对狭小，压迫硬膜囊和神经根 做出诊断。,脊髓造影,定义 脊柱滑脱（Spondyolisthesis）是指一个椎体在另一个椎体上向前或向后滑动或脱位。 此名词来源于希腊语，1845年，Kilian首先使用了滑脱这一名词，Spondylo
12、s意味椎体，Olisthesis意思是滑脱。,腰椎滑脱,3. 相关疾病诊断,二、 病因与病理,其常见的病因是椎弓不连或称峡部裂、腰椎退行性变，最常见的部位在L4-5、L5S1。但直到近20年，才逐步认识了脊椎滑脱症的各种病因。 正常的腰骶角使腰5有向前下方滑动的倾向，但为其下方的上关节突（S1）抵消，腰骶间的椎间盘也是阻挡其向前滑动的重要结构。因此，当峡部崩裂，尤其是两侧峡部崩裂者，如同时有椎间盘退行性变，则易发生椎体滑脱。滑脱产生以后，躯干的重心发生改变，使腰部前凸增加，腰骶部过度后凸，更使向前滑移的力量加大。,三、滑脱的分类,Wiltse及其合作者根据病因将脊柱滑脱分为五类。 I型，发育不
13、良型：为S1上关节突或椎弓有先天性缺损。II型，峡部型：病变在关节突间(峡部)。 型，创伤型：椎弓根、椎板和关节突(不包括关节突间部)的急性骨折。 IV型，退变型：继发于已长期存在的退变性关节炎，由于关节突和椎间盘的不稳定而发生滑脱。 V型，病理型：继发于全身性疾病，如成骨不全、畸形性骨炎等的椎弓根病损。 其中，峡部病变性腰椎滑脱又称真性滑脱，退行性腰椎滑脱又称假性滑脱。,四、临床表现与诊断,（一） 症状和体征 症状：脊柱滑脱不一定有症状，不少病人系因其他原因拍片时无意发现。 1.机械性下腰痛：机械性下腰痛疼痛日常活动和姿势相关。往往劳累以后加剧，也可因轻度外伤开始。适当的休息或服止痛药以后多
14、有好转，故病史多较长。腰痛初为间歇性，以后则可呈持续性，严重者影响正常生活，休息也不能缓解。可同时向骶尾部、臀部或大腿后方放射。若合并腰椎间盘突出症，则可表现为坐骨神经痛症状。,2.间歇性跛行：是由于继发的腰椎管狭窄、并发黄韧带肥厚以及关节突关节肥大所形成的骨赘所造成。主要表现为站立、行走后腰部、臀部、股部以及小腿后部的酸胀、疼痛。蹲坐或卧位休息后可缓解。,3.根性疼痛：表现为一侧或者双侧下肢疼痛，有时亦可出现放射行疼痛。可伴随麻木、感觉异常和相应神经根支配区域感觉运动缺陷。可能为神经根在侧隐窝或神经孔内受压所致。滑移脊椎的移位可以产生相应节段的神经根牵拉或关节突增生退变引起局限性神经通道狭窄
15、引起上述症状。,体格检查：腰椎生理前突增加。病椎的棘突后突，而其上方的棘突移向前方，两者不在一个平面上，局部产生凹陷，骶骨后凸增加。腰骶间压痛，。背伸肌多呈紧张状态。要不活动均有不同程度受限，下肢运动、感觉及反射多无异常。有根性症状者可根据神经分布作出判断。峡部不连处可有压痛。,X-线片表现,凡临床检查疑为椎弓根崩裂者均常规拍摄正、侧及左右45度斜位，腰椎前屈后伸位X线片, 正位片：常难以显示椎弓根崩裂和脊柱滑脱，严重的L5/S1节段滑脱在正位片上表现为L5相对于骶骨的向前移位。这种构形产生一弧形的高密度，形成所谓的“反拿破仑帽”征。, 侧位片：少数两侧性，尤其是崩裂的间隙较宽者可见斜性透明裂
16、缝，并有不同程度向前、向后分开。脊柱滑脱者侧位片是重要的诊断手段。并可用以下的方法测量滑脱程度：,Meyerding提出滑移分度如下：I度滑脱为025的移位，II度滑脱为2550，度滑脱为5075，IV度滑脱为大于75以上的移位。,三度滑脱,四度滑脱, 斜位片：斜位片椎弓图象如狗形，其狗颈就是指峡部，如有椎弓崩裂，则狗颈上显示有裂隙阴影，狗颈戴上“项链”，典型者可见其上方脊椎的下关节突和下方椎体的上关节突部分进入峡部裂隙，似两把“尖刀”将“颈”部切断一样。图： 若峡部无裂隙，也可表现为峡部细长。且其上方脊椎的下关节突和下方椎体的上关节突均紧靠峡部，似有将要切断“颈”部的趋势，故称为椎弓崩裂前征。,在左右45度斜位片上可以清晰显示椎弓下部的图像，故为必须拍摄的x线片。X射线腰椎斜位片上关节突轮扩似“狗耳”，横突似“狗头”，椎弓根似“狗眼”，下关节突似“狗前肢”，狭部似“狗颈部”。椎弓在斜位片上如狗形，狗颈指峡部，如有椎弓崩裂，狗颈上显示有裂隙阴影，即项链征。,
