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1、糖尿病肾病,北京大学第一医院 张鸣和2005年12月3日,糖尿病肾病概念（一,什么是糖尿病肾病?全称；糖尿病性肾小球硬化症初名；Kimmelstel-Willson Syndrome (1936)金、威二氏综合征(糖尿病、蛋白尿与 “右心衰竭“)病理：毛细血管间肾小球硬化症(轻度系膜病变弥漫性硬化结节性硬化）“特异性”病变；金威结节、假血管瘤、渗出性病变 (球曩滴，纤维蛋白帽,糖尿病肾病概念（二糖尿病肾脏病糖尿病肾病直接相关的肾脏病；糖尿病肾病糖尿病性IV型肾小管酸中毒糖尿病性神经膀胱致梗阻性肾病肾乳头坏死(常由感染诱发)间接相关的肾脏病泌尿系感染（肾结核、非特异性感染） 缺血性肾脏病（高血压
2、，动脉硬化）并存无关的肾脏病（见后鉴别诊断）,糖尿病肾病概念（三）,严 重 性 患病率高：DM：1（79年）2.02%(89年) 3.21（二型，96年）DN：一型DM的3340； 二型DM的2025 危害性糖尿病的主要死因：一型居首位： 二型仅次以于心血管病占透析病人的510 国家和家庭的人力与财力损失大，医疗资源消耗多,糖尿病如何引起糖尿病肾病 （图1）,缺乏胰岛素 细胞异常代谢 直接损害 肾小球 肾小管功能 刺激GF因子 提高 其他肾 小球 蛋白糖化 球内压力 ？ 肾脏肥大 糖尿病肾病,糖尿病肾病的病因与发病机理（一） 高血糖：引起DN的决定因素(1)代谢化学效应：简单或单纯糖基化蛋白高
3、度 糖基化终末产物 沉积在系膜区引起蛋白尿与细胞因子（炎症、增殖）激活系膜间质增多硬化(2)血流动力作用：高血糖 高滤过高灌注 蛋白尿与肾小球肥大肾小球硬化症高血压；促进DN进展的重要因素 （1）高滤过高灌注 蛋白尿与肾小球肥大硬化症 （2）直接损伤血管内皮细胞,糖尿病肾病的病因与发病机理（二）,遗传因素（内因)；同胞手足、种族差异（美国黑 人、西班牙人）、与家族性高血压相关（共同土壤学说)及一型DM的RBC的Na-Li交换与WBC的Na-H交换加强等、提示遗传决定DN易感性有重要作用多基因：特异基因、诱发的等位基因如RAA、Glutl、ACE、醛糖还原酶、AGER、胰岛素受体、IV胶原等基因
4、单基因DM 其他 （外因）：家族聚集、经济、社会、环境 个人因素、抽烟、酗酒、偏食（糖、脂 ）、高龄,PKC通路,AGEs机制,C蛋白激活,糖尿病肾病的临床表现,1）肾脏病的临床表现 蛋白尿（肾小球蛋白尿、白蛋白尿）：微量白蛋白尿临床白蛋白尿肾病综合征测定方法：常规纸片法（定性与半定量：4）、 24小时尿（总）蛋白定量（克/24小时或g/d） 肾功能；正常/不全代偿/氮质血症/尿毒症/终末期肾病 测定方法；清除率与血氮质浓度 高血压（40）；良性高血压、加速高血压、恶性高血压（1）血压150/80微血管并发症发生率下降25% （2）高血压加速DN和CRF进展水肿：低白蛋白血症、球管不平衡、GF
5、R5ml/min 肾小管功能不全(高血钾伴高氯性代谢性酸中毒),/年,糖尿病肾病的临床表现,1）肾脏病的临床表现 蛋白尿（肾小球蛋白尿、白蛋白尿）：微量白蛋白尿临床白蛋白尿肾病综合征测定方法：常规纸片法（定性与半定量：4）、 24小时尿（总）蛋白定量（克/24小时或g/d） 肾功能；测定方法；清除率与血氮质浓度 高血压（40）；良性高血压、加速高血压、恶性高血压（1）血压150/80微血管并发症发生率下降25% （2）高血压加速DN和CRF进展,尿蛋白的检测方法,尿微白蛋白量(生化或放免法，随机一次尿或定时尿，定量或排泄率)微白蛋白尿测定与糖尿病肾病筛查和早期诊断,测定方法：常规纸片法（定性与
6、半定量：4）、 24小时尿（总）蛋白定量（克/24小时或g/d）,症状前期 症状期,160 4140 蛋G 120 3 白R 100 最初诊断糖尿病 排F 80 2 出 60 试片阳性 率 40 蛋白尿 1 20 微白蛋白尿 透析或 0 移植0 5 10 15 20,尿蛋白的检测方法 尿微白蛋白量(生化或放免法，随机一次尿或定时尿，定量或排泄率) 微白蛋白尿测定与糖尿病肾病筛查和早期诊断,肾功能的检测方法,测定方法；清除率与血氮质浓度 清除率： GFR=Cin (Ccr+Curea)/2、Ccr(24小时尿或4小时尿法)急性尿少与费时限制了在临床应用 经验公式推算GFR：Cockeroft方程
7、: Ccr(ml/min)=(140-年龄)体重(0.85女性)/(72Scr)Jelliffe方程：Ccr(ml/min)=980.8(年龄20)(0.09女性)/ScrMawer方程：男性Ccr=体重29.3(0.023年龄)1(0.03Scr)体重(14.4Scr)70女性Ccr=体重25.3（0.175年龄）1（0.03Scr）体重（14.4Scr）70Gates方程：男性Ccr= 血氮质浓度：肌酐、尿素氮或尿素、尿酸、1-球蛋白、-球蛋白 球蛋白或,肾功能分期标准,（2）糖尿病及其他并发症的临床表现,高血糖与“三多一少”（GHb7%微血管并发症发生率可下降25%）(血压1015年；
8、二型 610年。存在糖尿病其他微血管合并症如DR四级以上 4。可除外非糖尿病肾病（见鉴别诊断,肾病是由糖尿病引起的理由,糖尿病的病程： 一型：1015年， 二型610年 存在糖尿病其他微血管合并症如DR四级以上附一型糖尿病慢性合并症出现时间* 增殖性视网膜病变 914临床肾病 1043远端对称性多发性神经病变 1043*异常糖化血红蛋白(g%)与糖尿病持续时间（月） 排除非糖尿病肾病(见后鉴别诊断) 病理诊断,糖尿病肾病的鉴别诊断,1。需鉴别与除外的肾脏病 缺血性肾脏病： 高血压动脉硬化致其他靶器官损伤无蛋白尿或很轻 慢性肾盂肾炎：病史与炎症表现、无蛋白尿或轻、无明显水肿 继发性肾小球疾病：肾
9、殿粉样变、多发性骨髓瘤等其他系统有同样病变与其特征性表现 原发性肾小球疾病：如MCD、MN等可活检鉴别， 2。以下情况常提示非糖尿病肾病 无明显蛋白尿的明显肾功能 GFR下降较快（急性或急进性疾病，1ml/min-month） 突然发生的肾病综合征 有肉眼血尿;明显镜下血尿或伴红细胞管型。,糖尿病肾病病理（1）,糖尿病肾病病理（2）,糖尿病肾病病理（3）,糖尿病肾病病理（4）,糖尿病肾病病理（5）,糖尿病肾病病理（6）,糖尿病肾病病理（7）,糖尿病肾病病理（8）,糖尿病肾病病理（9）,糖尿病肾病病理（10）,糖尿病肾病病理（11）,糖尿病肾病病理（12）,糖尿病肾病的治疗与预防,控制高血糖 防
10、治高血压 ACEI、ARB与蛋白尿治疗 肾性贫血与生血素的应用 调脂药与高血脂治疗 氮质血症与非透析疗 尿毒症的替代治疗：透析与肾移植 糖尿病肾病的预防与治疗展望,糖尿病肾病的降糖治疗,糖尿病肾病的降压治疗(一),(1)降压药物的类型（作用机制） ARB ACEI CCB B-受体阻滞剂 A-受体阻滞剂 利尿剂 其他,糖尿病肾病的降压治疗(二) (2)降压药物的选用 首选ACEI和/或ARB注意高血钾 次选Ca钙通道阻滞剂（CCB）：硝苯地苹缓释片。拜心同、圣通平、尼郡地平，扩张血管、增加肾血流量、心动过速、水肿 受体阻滞剂：压宁定、哌唑嗪、高特灵极易引起体位性低血压 慎用-阻滞剂，氨醯心安、倍他乐克，可致高血钾，高血糖，低血糖。影响胰岛素分泌 慎用利尿剂，可致胰岛素抵抗及代谢综合征、高血糖、高血脂、高尿酸,糖尿病肾病的降压治疗(三),（3）降压的目标:蛋白尿大于1g/d 125/75mmHg 蛋白尿小于1g/d 130/80mmHg （4）注意事项:降压不应速度太快幅度太大,要个体化.,
