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1、施嘉琪 2016-6-15,新生儿颅内出血的护理,新生儿颅内出血 主要因缺氧或产伤引起，早产儿发病率较高，是新生儿早期的重要疾病，预后较差。颅内出血的症状体征与出血部位及出血量有关。,病因与发病机制 类型 临床表现 治疗 护理 预后 预防,病因和发病机制,1、早产 2、缺氧 3、外伤(以产伤为主) 4、其他,32W早产儿,胚胎生发基质,未成熟 毛细血管网,血管壁仅有 一层内皮细胞,缺少胶原和 弹力纤维支撑,缺 氧,出 血,小脑软脑膜下颗粒层,脑室周围室管膜下,小静脉系统,易发生血流 动力学变化,血管壁破裂,室管膜下出血,脑室周围白质出血,脑室出血,血液外渗,毛细血管破裂,穿破室管膜,动脉压,呈
2、“U”字形走向汇于Galen静脉,早产,胚胎生发层基质示意图（水平面）,缺 氧 窒 息：以早产儿多见。它可引起室管膜下生发层基质出血，还可引起脑实质点状出血或早产儿的蛛网膜下腔出血。,窒息缺氧,血管内压增加,低氧血症、高碳酸血症,脑内毛细血管缺血性损伤出血,脑内毛细血管破裂出血,动脉压,压力被动性血流,脑静脉血管破裂出血,静脉淤滞、血栓形成,脑血管扩张,动脉压,产伤： 1.以足月儿多见、因胎头过大、头盆不称、急产、产程过长、高位产钳，用吸引器助产者等。使胎儿头部过分受压 上述情况可使胎儿头部挤压而导致大脑镰、小脑天幕撕裂而致硬脑膜下出血。大脑表面静脉撕裂常伴有蛛网膜下腔出血。 2、机械性损伤,
3、医源性1、频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、 吸痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设 置不当等）2、输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等） 3.血压波动过大，操作时对头部按压过重均可引起颅内出血。,其 它,病因与发病机制 类型 临床表现 治疗 护理 预后 预防,类型 颅内出血的症状体征与出血 部位及出血量有关常见症状和体征脑室周围-脑室内出血原发性蛛网膜下腔出血硬脑膜下出血小脑出血脑实质出血,临床表现 1.意识形态改变如激惹、过度兴奋或表情淡漠、嗜睡、昏迷等； 2.眼症状如凝视、斜视、眼球上转困难、眼震颤等 3.颅内压增高表现如脑性尖叫、前囱隆起、惊厥等； 4.呼吸改变如呼吸增快、减慢、不规则或暂
4、停等； 5.肌张力早期增高以后减低； 6.瞳孔不对称，对光反应差 7.出现黄疸和贫血。,脑室周围-脑室内出血 PVH-IVH Periventricular-Intraventricular Haemorrhage,头颅影像学检查分为四级级 室管膜下出血级 脑室内出血，无脑室扩大级 脑室内出血伴脑室扩大级 脑室内出血伴脑实质出血,脑室内出血分级示意图（水平面）,级,级,级,级,是引起早产儿死亡的主要原因之一 发病率 GA愈小、BW愈低，发病率愈高GA 32周、 BW 1500g高达40%50%以上 出血发生时间 50%在生后24h，90% 在72h，仅少数发病较晚 预后 级级出血绝大部分存活、
5、预后好级级出血者50%以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗症,临床特点,原发性蛛网膜下腔出血 SAHPrimary Subarachoid Haemorrhage,出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展,蛛网膜下腔（箭头所示）,是新生儿常见的出血类型 病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤 预后 大多出血量少，无临床症状，预后良好 部分典型病例 生后第2天发生惊厥，但发作 间歇表现正常 极少数病例 大量出血短期内死亡 主要后遗症 交通性或阻塞性脑积水,临床特点,硬脑膜下出血 SDHSubdural Hemorrhage,由产伤引起 多见于足月巨大儿,硬脑
6、膜下腔（黑箭头所示）,临床特点,出血量少 无症状，少数数月后发生慢性硬脑 膜下积液 出血量多 出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视 严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂出生后数小时死亡,小脑出血 CHCerebellar Hemorrhage,包括原发性小脑出血脑室内或蛛网膜下腔出 血扩散至小脑静脉出血性梗死产伤引起小脑撕裂,多见于GA32周、 BW1500g的早产儿或有产伤史的足月儿 严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔 变化、心动过缓，可在短时间内死亡,临床特点,脑实质出血 IPH intraparenchymal haemorrhage,静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致出血部位、量不
7、同，临床表现及预后而异脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成脑穿通性囊肿,病因与发病机制 临床表现 治疗 护理 预后 预防,治 疗,支持疗法 止血及对症处理 控制惊厥 降低颅内压 治疗脑积水,支持疗法,保持患儿安静，尽可能避免搬动、及刺激性操作维持正常的PaO2、PaCO2、pH、渗透压及灌注压,止 血,维生素K1 5mg/d 维生素C 0.10.5/d 止血敏 0.125/d,控制惊厥,首选 苯巴比妥钠负荷量20mg/kg，1530分钟内静脉滴入若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg维持量为5mg/（kgd）安定苯巴
8、比妥钠无效时加用剂量0.30.5 mg/kg，静滴注意 两药合用对呼吸抑制高胆红素血症患儿须慎用,降低颅内压,颅内高压症状速尿 每次0.51.0mg/kg，每日23次，静注,中枢性呼吸衰竭小剂量甘露醇每次0.250.5g/kg，静注，每天23次,治疗脑积水,减少脑脊液乙酰唑胺 50100mg/kg.d，分34次口服 级 级PVH-IVH病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺每日或隔日1次，防止粘连和脑积水（此法尚存争议） 梗阻性脑积水脑室-腹腔分流术,病因与发病机制 临床表现 治疗 护理 预后 预防,护理,1、环境 保持病室温度在2224，湿度在50%60%，光线不宜过亮。患儿应绝对静卧，减少
9、噪声，直至病情稳定，一切必要的治疗、护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动和刺激。减少搬动，以免引起小儿烦躁而加重缺氧和出血。 2、保持呼吸道通畅 保持头高体位，将患儿头肩部抬高1530o，并给予仰卧位，避免垂头仰卧。患儿因不宜搬动，头部长时间采取一种体位，易发生痰堵而加重缺氧，保持呼吸道通畅极为重要。及时清除口，鼻腔分泌物，必要时吸痰。 3、注意保温 置患儿于中性温度的环境中，避免体温过低，减少氧的消耗。体温过低，可用暖箱或辐射台保暖。体温过高，给予物理降温。保持皮肤清洁，减少感染。一般将皮肤温度保持在36.5左右。,4、合理用氧 根据缺氧程度给予吸氧，以提高患儿血氧浓度，减轻脑水肿。改善
10、脑细胞缺氧。给氧浓度为25%-29%，当患儿面色苍白，口角发绀时持续给氧，病情好转后可改为间断给氧至停止给氧。给氧前要检查氧气装置是否漏气，吸氧导管是否通畅。用氧中应密切观察患儿缺氧改善情况，并做好记录。 5、确保静脉输液通畅将计划内的所需输液量，在24小时内平均输入，严格控制输液速度，遵医嘱执行，以减轻脑水肿。高渗葡萄糖、甘露醇等静滴时应避免外渗引起皮肤组织坏死。静脉穿刺最好用留置针保留，减少反复穿刺，避免头皮穿刺，以防止加重颅内出血。禁止在头部快速推注药物，以免加重颅内出血。 6、镇静 患儿有抽搐或持续性惊厥时，应给予镇静剂。最常用的药物有地西泮、鲁米那、水合氯醛等。用药同时认真记录用药时
11、间，剂量及效果，若用药0.5h后效果不佳，可重复用药或交替使用，以达到镇静的目的。遵医嘱用药,7、 饮食护理 颅内出血的新生儿应延迟喂奶，一般情况下68小时候后开始。喂奶以少量多次，禁止直接哺乳，以防因吸奶用力或呕吐加重出血，待般情况好转后再开始喂奶，对于出血轻者用滴管滴喂，出血较重而出现拒奶、吸吮反射及吞咽反射消失者或病危、呛咳明显、病程长的患儿可行鼻饲，以保证营养供给。不能经口进食或入量不足者停乳期应静脉补液维持水、电解质平衡和热量需要，每次鼻饲前应检查鼻饲管在咽喉部有无盘曲或脱出。喂完奶后注入温开水35次冲洗胃管。并注意乳具的消毒管理，防止发生感染。 8、 降颅内压 鲁米那具有降低脑细胞
12、代谢率、减轻脑水肿、降低颅内压、改善脑血流、减少颅内出血和惊厥而保护脑组织的作用，为镇静、抗惊厥的首选药物，早期应用效果较好，常用剂量为8-15mg/kg，稀释后缓慢静脉注射，如未控制，1h后再用1次，以后每8-12h给予22.5mg/kg，直至神经症状消失。也可选用水合氯醛，地西泮止痉。用药后严密观察，防止呼吸抑制，反应低下等不良反应有脑水肿者可给予地塞米松，首次剂量1-2mg，以后每次按0.2-0.4mg/kg给予，或给予呋塞米1-2mg/kg。因甘露醇为强脱水剂，颅内出血早期有继续出血的可能，此时使用可能会加重出血，故应慎用。一般在患儿青紫经治疗或吸痰后得不到改善前囟持续紧张而病情进行性
13、加重时可给予20甘露醇0.5-1.0g/kg。,9 观察病情 （1）生命体征 新生儿神经功能稳定性差，对外界干扰有较强的反应，易出现生命体征的变化，应密切监测体温、心率和呼吸。呼吸暂停是本病恶化的主要表现。一旦有呼吸不规则及呼吸困难应马上告知医生，积极协助抢救，还应密切观察患儿皮肤色泽的变化，注重有无皮肤苍白，发绀、黄染等 （2）意识观察 意识改变在新生儿颅内出血的观察中占重要地位。患儿若早期出现过度兴奋、易激惹烦躁不安、脑性尖叫，提示出血量少若病情继续发展，则出现抑制状态，表现为瞌睡，昏迷。 （3）观察前囟及瞳孔 正常新生儿前囟为2cm2cm，平软，囟门饱满紧张、颅骨缝有分离，提示有颅内压增
14、高，颅内出血量多。应引起重视，防止脑疝发生。 观察双侧瞳孔及对光反应情况。发现异常及时报告医生，并配合医生积极抢救 （4）其他 观察新生儿的摄人情况患儿常有呕吐、拒食，甚至有的患儿吸吮、吞咽反射消失。因此应注重观察患儿的吃奶情况，记录热量及液体摄入量，以保证机体生理需要。,预 后,早产儿 、级PVH-IVH 慢性缺氧 顶枕部出血 预后差，幸存者常留有神经系统后遗症,与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关,病因与发病机制 临床表现 诊断 治疗 护理 预后 预防,预 防,加强孕妇保健工作，提高产科技术提高医护质量，避免医源性颅内出血发生目前尚无有效药物预防新生儿颅内出血的发生,1、新生儿颅内出血的概念？ 主要因缺氧或产伤引起，早产儿发病率较高，是新生儿早期的重要疾病，预后较差。颅内出血的症状体征与出血部位及出血量有关 2、病因和发病机制？1、早产2、缺氧3、外伤(以产伤为主)4、其他 3、常见症状和体征？1、意识改变 :激惹、嗜睡、昏迷2、呼吸改变:增快或减慢、呼吸暂停3、颅内压增高:脑性尖叫、前囟隆起、惊厥4、眼征 :凝视、斜视、眼球震颤5、瞳孔 :不对称、对光反应迟钝6、肌张力 :增高、减低或消失7、其他:黄疸、贫血,谢谢,
