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1、新生儿呼吸窘迫综合征 （neonatal respiratory distress syndrome, NRDS）,新生儿肺透明膜病 (hyaline membrane disease, HMD) 刘俐西安交通大学医学院第一附属医院 Department of NeonatologyThe first affiliated hospital of Medical College, XiAn JiaoTong University,一. 概况,主要表现:生后进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。 主要见于:早产儿，胎龄越小越易发生。,二. 病因,表面活性物质(pulmonary surfactant,
2、PS)缺乏和肺结构不成熟所致。,三.发病机理,(一)肺表面活性物质减少或缺乏 PS（pulmonary Surfactant ）组成: 糖5% 蛋白质5%-10% 其中与磷脂结合的蛋白质称为表面活性 物质蛋白，与磷脂结合，增加表面活性，包括SP-A、SP-B、SP-C和SP-D等。 脂类85%-90% 卵磷脂75%(L)磷脂酰甘油9%鞘磷脂少许(S)二棕榈酰卵磷脂(PC即Lecithin)起表面活性作用的主要物质.鞘磷脂（sphingomyeline）含量较稳定。,增加肺顺应性，降低吸气阻力- 减少吸气做功。降低肺表面张力，稳定肺泡内压-防止呼气末肺泡萎陷。 减少肺间质和肺泡内组织液生成-防止
3、肺水肿和透明膜形成。,表面活性物质的作用:,RDS的发病机理,早产儿胎龄愈小 功能肺泡愈少，气体交换差； 呼吸膜愈厚，气体弥散差； 气管软骨愈少，气道阻力愈大； 胸廓支撑力愈差，肺泡不易张开。,(三)诱因 围生期窒息、缺氧、酸中毒等异常PS合成是酶反应的过程。上述过程抑制酶活性，影响PS合成，NRDS增加。 糖尿病母亲婴儿（infant of diabitic mother，IDM）高胰岛素血症拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂合成的作用，肺成熟延迟，NRDS发生率增加56倍。 剖宫产婴儿减除了正常子宫收缩时肾上腺皮质激素分泌增加而促进PS合成的作用，NRDS发生率亦明显高于正常产者。选择性刨宫产：肺
4、液清除障碍、肾上腺素分泌不足、抑制肺成熟（选择性剖宫产儿没有自然产和急症产儿儿茶酚胺应急性增加,胎儿娩出后肺内未成熟物质堆积,导致PS 释放减少） 、继发或先天性表面活性物质蛋白SP缺乏。,肺炎 破坏肺泡型上皮细胞，减少PS合成。 遗传因素 再次早产发病率增高。研究表明肺表面活性蛋白相关基因SP-B及ABCA3缺陷与致死性NRDS相关，药物分子伴侣与突变体功能改善。 其他因素 胰岛素、雄激素、鲁米那等药物，高浓度氧等理化因素均可降低PS合成。,2832周早产儿RDS危险因素,早产 出生前未使用皮质激素预防或用量不足 剖宫产出生 家族易感 糖尿病母亲 高血压母亲 男婴 双胞胎的老二 出生时窒息
5、出生时需要气管插管 先兆子痫 宫内发育迟缓 多胎,Bevilacqua G et al, Guidelines on surfactant treatment, Prenatal and neonatal medicine, 2001,四.病理,肺泡壁上附有嗜伊红透明膜肺不张为特征 可见肺不张、肺水肿、肺血管淤血和出血； 肺泡上皮坏死（程度随病程而加重）。 透明膜形成(病理染色呈嗜伊红色透明) 初起为斑片状，后转为播散。36小时后肺泡上皮开始恢复，透明膜被巨噬细胞和纤维蛋白溶解作用清除。在恢复过程中，肺泡表面开始出现表面活性物质，并逐渐增加。,五.临床表现,临床特点 生后不久进行性呼吸困难和呼
6、吸衰竭 起病 出生时或不久（2-6小时内） 12h不是此病 进行性呼吸窘迫（呼吸困难） 呼吸急促、鼻扇和吸气性三凹 呼气呻吟(与病情轻重呈正比) 发绀，严重面色青灰 常伴有四肢松弛 心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音 肺部听诊 早期多无阳性发现，以后细湿罗音,并发症 肺透明膜病的并发症多发生在氧气治疗过程中 或在治疗后的恢复期,1.气漏由于肺泡壁的损伤，气体溢至肺间质，或由于机械通气时吸气峰压或平均气道压（MAP）过高引起间质性肺气肿，气体沿血管至纵隔，引起纵隔气肿。间质气肿也可引起气胸。气漏时呼吸更为困难，不能用NRDS或其他原因解释。,2.氧中毒当吸入氧浓度（FiO2）过高，或供氧
7、时间过长，以慢性肺部疾病(CLD) 和眼晶体后纤维增生（ROP）最常见。,慢性肺部疾病(CLD) 主要包括支气管肺发育不良（broncho-pulmonary dysplasia ,BPD）支气管肺发育不良。由于早产儿肺组织尚未发育成熟,在吸入高浓度氧或供氧时间过长造成高氧肺损伤,或机械通气时吸气峰压或平均气道压过高造成的气压伤,使呼吸机不易撤离,或长期离不开氧,甚至不易存活。胎龄越小或出生体重越低越容易发生。根据20 世纪80 年代北美资料统计,经过呼吸机治疗存活的NRDS 其发生率为5 %30 %。,早产儿视网膜病(ROP) 由于在治疗NRDS 时用了过高浓度的氧、持续时间过长、造成血氧分
8、压过高或波动, 使早产儿视网膜血管大量增生, 大量增生的血管纤维化或发生视网膜剥离,使视力降低或失明。,3.恢复期的动脉导管开放本症经机械呼吸和供氧治疗后，在恢复期约30 %50 %病例出现。 早产儿动脉导管的组织未成熟，不能自发关闭。 恢复期肺血管阻力下降，即可出现左向右分流，造成肺充血、肺水肿及充血性心衰,甚至危及生命。 在心前区胸骨左缘可听到收缩期杂音，以第23肋间最响，如肺血管阻力下降幅度大，甚至可出现连续性杂音。 胸部X线片显示心脏影扩大，肺野充血。 B超可直接探得未闭的动脉导管。,4.感染 由于在抢救NRDS 时较多创伤性操作如动静脉插管、血气检测、气管插管及吸引等均可增加感染机会
9、。故各项操作应严格遵循无菌操作规程,对有感染者应及时进行细菌培养,并用抗生素治疗 。,5.颅内出血 因缺氧、酸中毒、机械通气高压力及气漏时造成血压波动,使早产儿丰富而脆弱的脑室周围生发层毛细血管网破裂出血。 6.肺出血NRDS 并发肺出血通常发生在严重病例的晚期,由DIC所致。,病程病情一般较重，重者可于3日内死亡如能存活3日以上并未发脑室内出血或肺炎者，则可逐渐好转。早产儿出生后肺仍继续发育，生后7296小时内产生的PS一般能够维持正常呼吸，因此只要在头3日积极治疗，包括PS替代和机械通气，使早产儿渡过难关，可以显著提高存活率。,五.实验室检查,1.血气.电解质血pH Pao2 Paco2
10、碳酸氢根 ，Na + K+ Cl- 2.肺成熟度试验 (1)卵磷脂/鞘磷脂(L/S)：羊水或支气管分泌物L/S2. 0 表示肺已成熟,一般不会发生NRDS; 1.5表示肺未成熟,NRDS的发病率高; 1.0,发生NRDS的危险性为100%。饱和二棕榈酰卵磷脂（DPPC） 50109个/L,提示胎肺成熟,可以终止妊娠15 109 个/L,提示胎肺不成熟,NRDS发生率高,需继续妊娠或做好抢救新生儿准备。临床研究发现预测的准确性优于泡沫震荡试验,4.胸部X线检查胸片5h内多有改变,生后24小时胸部X线片有特征表现：两肺呈普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状颗粒阴影和支气管充气征，重者呈“白肺”，心
11、边界不清。,六.诊断,早产儿 生后数小时内出现进行性呼吸困难伴呼气性呻吟 X线胸片特点 必要时做血气检测及其他实验。,七.鉴别诊断,与生后不久出现呼吸困难的其他疾病相鉴别。 （一）湿肺 暂时性呼吸困难。出生后短时间内出现呼吸急促，可有发绀、呻吟、肺呼吸音减低，甚至有湿罗音，于24小时内症状消失。 X线胸片:肺纹理增粗，重者肺野内有斑点状云雾影，叶间及胸腔少量积液，于2-3天内消失。 多见于足月剖宫产儿，症状轻，预后良好。,(二）羊水和胎粪吸入 宫内窘迫或出生时窒息史，羊水、皮肤和甲床胎粪污染，复苏气道内有胎粪；胸廓膨隆，肺部可闻及湿罗音 X线胸片显示肺过度膨胀，肺野内有斑块阴影，肺不张及肺气肿
12、，而无支气管充气征 多见于过期产儿。,（三）B族溶血性链球菌肺炎 临床表现和X线表现均与HMD相似。X线除显示支气管充气外，常有较粗糙的点、片状阴影，或显示一叶或一节段受累。 以下几点提示肺炎： (1)母亲病史:胎膜早破 12h,发热,羊水臭味，阴道脓型分泌物等。 (2)患儿表现:发热或低体温,肌张力低下, 12h内黄疸,明显低氧血症不伴高碳酸血症,中性粒细胞减少等。 ( 3)血培养或气道分泌物培养阳性,标本涂片发现革兰氏阳性球菌。,（四）膈疝 阵发性呼吸急促和发绀、腹部凹陷空虚，患侧胸部可闻及肠鸣音，呼吸音减弱甚至消失 胸部X线：患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影和肺不张，纵隔相对侧移位,八.治疗
13、,应采取综合急救措施使患儿渡过极期，待能产生足量的肺表面活性物质时，病情可望恢复。 治疗的重点是： （1）纠正缺氧； （2）表面活性物质疗法； （3）其他对症和支持治疗。,早产儿呼吸窘迫综合征治疗进展,除常规应用表面活性物质 (PS)治疗外 需从产房开始采用正确复苏方法，产房内稳定新生儿。 持续正压气道通气(CPAP)使用合适的气道压力/潮气量选择正确的通气模式 早期预防性应用PS联合 采用容许性高碳酸血症 选择性应用吸入一氧化氮 (NO) ECMO的应用 避免应用糖皮质激素(GCS)以提高生存质量成为当前实践的重点,一. 产房内稳定新生儿,胎儿娩出后应尽可能使新生儿的位置低于母亲，延迟30-
14、40s结扎脐带，以增加胎盘-胎儿间输血。 复苏时所用氧气，应使用空气氧气混合器混合后再使用。应尽可能使用低的氧气浓度进行复苏，以维持适当的心率。 对于有自主呼吸的新生儿，应使用经面罩或鼻塞CPAP进行复苏，压力至少5-6 cmH2O。如果呼吸建立不充分，可考虑使用持续控制性肺膨胀呼吸使肺膨胀，而不是间断的正压通气。,出生后开始复苏时的最适氧浓度为30%，可根据脉搏血氧仪上调或下调氧气浓度，以维持正常的心率（100次/分） 。 极不成熟早产儿正常的氧饱和度，在生后的过渡时期为40-60%，生后5分钟在50-80%，生后10分钟85%。应避免在复苏过程中将患儿暴露于高氧环境中。,二.氧疗和机械通气
15、纠正缺氧 应进行血氧和生命体征监测 常用的给氧方式有鼻导管、头罩、经鼻持续呼吸道正压呼吸(CPAP)和气管插管机械通气。 使PaO2维持在6.7-9.3kPa(50-70mmHg) 、SaO2维持在85%-93%间，过高可能导致早产儿氧中毒。 在氧疗（有空气、氧气混合器装置）过程中，应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2,根据结果作适当调整。,1.尽早使用鼻塞气道正压通气(nCPAP) 对所有存在RDS危险的患儿，应从生后开始使用CPAP 在应用前最好拍胸片以明确RDS的诊断并排除气胸等并发症压力4-6cmH2O吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至0.4。 （哈佛医学院推荐开始压力5-7cmH2O，气流5-8L/min避免将呼出的CO2再重吸回到肺中。根据气血情况逐渐提高1-2cmH2O最高达8cmH2O。） 对RDS患儿，应早期治疗性使用表面活性剂和CPAP，以减少机械通气（A）。 应优先采用CPAP或NIPPV以避免或缩短气管插管MV的时间。 在生后的一段时间应避免氧饱和度波动。,
