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1、1医院等级评审访视与访谈问题医院等级评审访视与访谈问题（二）医疗组药事组（二）医疗组药事组评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题：评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题：1挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。2询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。3观察病历书写的基本情况。4整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名：（1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。（2）病历排序正确。（3）医嘱书写清楚、准确。（4）实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。（5）医生修改病
2、历时注明修改日期、签名。（6）主诊医生在病历中有审核、签名。5入院（转科） 。（1）在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的？（2）询问病人如何入院？1）该住院病人是否是转院的？记录在哪里可以看到？2）该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？记录在哪里可以看到？3）在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？4）如何获取门诊病历（既往住院病历） 。5）如何分配病人的床位？6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办?（3）病人转入前需要了解哪些基本信息？1）病人转院期间的安全由谁负责？2）你认为病人需要住院时，一般会向病人或
3、家属做哪些解释工作？3）病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊？4）什么特殊情况下可以转科？5）描述病人入院或转科流程。6）病人转入前需要了解哪些基本信息？7）你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调？8）医院对门诊和住院患者是否有 2 种以上的统一的身份识别。9）病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录(住院记录)是否能及时获得？如何获得？210）该病人是否是再次入院？是否有书写再次入院记录，是否符合要求?6有无既往用药情况的记录？尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明？7在哪里可以看到病人的过敏史？观察是否包括食物与药物过敏。8你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺
4、利地得到诊治？9对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些方面的内容？在哪里可以显示你已对病人进行了这些方面的评估？10治疗小组医生在病人人院后多长时间内，就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录？医院的制度对此如何规定？11如果病人在外院进行了一些与本次人院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗？如果采纳，这些报告会保留在病历中吗？12病人入院后的诊断、治疗计划是什么？13在制订治疗方案时病人及家属是否参与？14首次评估在什么时候完成？15病人入院后第一天你开出了哪些医嘱？是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱？16新病人入院后在多长时
5、间内你会就病人的诊断治疗情况与病人（家属）进行交流？17入院后医生如何与病人或其家属沟通？沟通内容包括哪些？18观察入院记录是否在规定的时间内完成。19营养。（1）有没有对新入院病人进行营养筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？（2）如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请？（3）你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项？（4）什么时候需要请营养师会诊？（5）对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方？（6）营养师的会诊在哪里？（7）营养会诊的时间有何规定？（8）营养液开封后，如不能一次用完，怎么办？（9）饮食医嘱应考虑哪些需求？（10）观察肠内营养剂
6、的使用，肠内营养剂保存是否合理。20康复。（1）有没有对新入院病人进行康复筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？3（2）如果你发现病人有康复会诊需求，由谁决定向康复师提出申请？（3）对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方？21你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题？采取什么措施？22对在院病人你有无关注病人的疼痛问题？23在该病区住院的哪些特殊病人需要为其提供个性化的评估？24你对病人进行健康教育吗？有证据表明你为病人提供了教育吗？25出院计划。（1）对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划的安排。（2）出院计划包括哪些因素？（3）是否与病人（家属
7、）交流出院计划或所要转入的医院？26医生为处于急性期的患者每天进行评估吗？27医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU（重症监护病房）病人的频率。28医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可少于每天一次？29医嘱。（1）假如你在开医嘱时把 1 床医嘱开成 2 床病人，护士已经根据你的医嘱给 2 床病人使用了某个药物在第二天查房时你发现医嘱开错了病人，你会如何处理?（2）医院对口头医嘱的使用有何规定?（3）医院对电话医嘱的使用有何规定？30药物。（1）是否询问病人药物、食物等过敏情况？记录在哪里？有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？（2）在医院内允许病人自备和自理
8、药吗？如允许这么做，你如何确保安全地使用这些药物？（3）在医院内允许使用药物样品吗？如允许，你有书面的制度和规程吗？（4）病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患者有高血压病史并一直在家服用复降片，这次入院后病人希望能继续使用复降片，作为病人的主管医生你该怎么办？（5）描述你如何监测药物疗效。（6）在第一次给病人用药时，你会对药物疗效进行监测吗？（7）任何从院外由病人或他人为病人带入医院的药品是如何处理的？21知情同意（1）病人（家属）知情同意的顺序是怎样的？如果病人不愿意知情，你怎么办？（2）与手术病人进行术前谈话时，一般要向病人及其家属告知并解释哪些内容？由谁来告知？（3）对有交流障碍的病人（
9、家属） ，医院采取何种方法与其沟通，并取得其知情4同意？（4）病人及家属的健康教育由哪些入共同参与完成？给病人或家属提供哪些健康教育？健康教育记录在哪里？（5）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何沟通？（6）你如何教育病人并使其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任？（7）查看知情同意书中是否表明病人享有的隐私、保密和安全的权利。（8）查看在所有病人参与科研、调查或临床试验的知情同意书中是否包括下列信息：1）给予知情同意医生的姓名。2）知情同意书签署的日期。3）预期治疗效果。4）可能的不适和风险。5）其他可供选择的治疗方案。6）必须遵循的程序。7）拒绝（终止）研究和继续治疗的
10、权利。 32检查。（1）询问该病人做过哪些诊断性检查，查看病人所做过的诊断性检查的证据，化验单粘贴整齐、无缺失。（2）请解释开出某项检查的理由。（3）当你在给病人开出某项检查前，你给病人做了哪些评估？（4）检查科室能获得哪些相关的病人信息？（5）在你开出某一项检查申请单后经过多长时间可以得到报告？出报告时间是否及时，能否满足临床需要？医院制度对此是如何规定的？（6）检查结果送到病房后谁会去看这个检查结果？（如：EKG 心电图检查）（7）假如你经管的一个病人很烦躁，但由于病情需要，该病人必须尽快完成 MRI检查以明确诊断，你该怎么办？（8）哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，向其告知并解
11、释哪些内容？由谁来告知？哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权？是否有相关记录？重症、急诊病人无家属时，如何处理?（9）你有没有告诉病人检查注意事项方面的事宜？（10）病人到其他部门检查时，如何传递病历？33医生资质。（1）有没有病人在病房做操作时，需要镇静？你是否具有镇静操作的权限?（2）具有什么资格的人员能开 TPN（肠外营养）医嘱?（3）具有什么资格的人员能开化疗医嘱？5（4）具有什么资格的人员能开特殊使用级抗生素医嘱？（5）值班医生资质如何规定？（6）主诊医生资质如何规定？34在工作中是否遇到同质服务方面的问题？比如：不同科室收治的化疗病人/DM（糖尿病）病人，他们接受到的
12、服务是否与收住肿瘤内科（内分泌科）病人相同？35出现了 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）病人，如何处理？包括病历记录、上报、隔离措施。36锐器刺伤后如何处理？37急救。（1）该病人是否发生过抢救情况？（2）是否有相关的抢救记录？查看抢救记录是否及时、详细，符合规范，时间具体到分。（3）当一位病人在病房发生心脏问题或呼吸停止，怎么办？（4）医院的急救号码是多少？如何呼叫抢救小组？（5）病房有抢救设备吗？（6）病人的主诊医生是否参与急救？（7）在病人急救过程中，你听从谁的指挥，病人的主诊医生还是其他医生或麻醉师？（8）病人（家属）拒绝接受（要求终止）治疗时，治疗小组医生如何处理？38有没有年龄
13、小于 14 岁的儿童病人？39护士发现病人病情发生紧急变化，传呼谁？40你是如何将病人交给下一班的医生？41安全不良事件的分类及上报流程。42值班期间医疗事务处理上报程序？43会诊。（1）会诊人员资质。（2）普通会诊在多少时间内完成？（3）急诊会诊在多少时间内完成?（4）如医生没有按时完成会诊，病人（家属）催医生会诊，你如何处理?（5）哪些是需要讨论的疑难病例与危重病例？44死亡病例讨论规定在什么时间内完成？45若病人家属对死因有疑异，应如何处理。46所有择期手术都要有术前讨论吗？47高风险病人。6（1）哪些是医院规定的特殊（高危）病人？（2）如果病人告诉你，他被人虐待，你应如何处理？（3）医
14、院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神或情绪异常的病人等弱势人群，给予哪些特别关注，确保他们的安全？（4）有自杀倾向的病人应注意什么？（5）病人记忆力下降，有哪些特殊的护理要求？48重病人转运。49哪些是重病人转运?50转运重病人前按需要做好哪些准备工作？51哪些情况下禁止转运？52约束。（1）谁决定病人使用约束具？谁有权利给病人使用约束具？（2）使用约束具的指征。（3）约束具主要有哪些？（4）使用约束具的注意点。53病人权利和教育。（1）病人隐私和信息保密，观察：1）病人的病历记录是否到处乱扔，是否放在指定的位置。2）医生离开计算机有没有退出病人界面。3）治疗操作时，有没有拉上床帘。4）有
15、没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病情或病人信息。5）有没有与病人治疗小组无关人员谈论病情。6）治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情或交换意见。（2）病人有哪些方面的权利？医院如何告知病人和家属？医院员工是否接受过相关培训？（3）医护人员如何意识到终末期病人的特殊需求？给予病人（家属）什么教育？（4）病人中有宗教需求，你如何处理？病人（家属）要求在床边为病人举行某种宗教仪式时你怎么办？（5）医院对病人有满意度测评吗？其中是否包括维护患方权益的内容，如何进行和改进？（6）医院对开展试验性临床医疗有无审核管理程序，如何保护患方隐私，如何维护患方的权益。54发现病人很久不在病房，你应如
16、何处理？医院有无相关制度？病人走失上报的顺序。55医院对病人拒绝治疗的规定，是否有记录，记录在哪里？756病人死亡后，医生填写哪些资料？57血液及血液制品管理。58谁填写临床输血申请单？观察输血申请单填写是否完整，有无主治医师核准签名。（1）观察是否在病程记录中注明输血指征。（2）有关输血知情同意如何实施？是否告知必要性、风险、利弊和替代方案？（3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，怎么办？（4）输血前检查哪些指标？输血前是否进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染病检查？（5）输血速度如何？（6）哪些情况下血库不得发血和接收血？（7）医院规定哪些为高风险医疗服务项目？59出院（转院） 。（1）病人转院期间的安全由谁负责？（2）有没有给病人提供有关出院后持续治疗的信息，以及如何获得？（3）如果你在评估病人出院需求时，病人提出在出院时能否帮助解决交通工具？你如何解决？（4）出院小结要几份？怎么分配？（5）观察出院小结内容是否完整。（6）在病人转院或出院时，你是如何就病人治疗
