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1、朝阳区公费医疗制度改革 政策培训,朝阳区人力资源和社会保障局 医疗保险管理科 2010年12月,涉及文件,北京市基本医疗保险规定（2005年北京市人民政府令第158号） 关于印发北京市公费医疗管理办法的通知（90）京卫公字第100号） 朝阳区区属机关事业单位医疗保障制度改革暂行办法（朝人社发201078号） 参保人员违反基本医疗保险规定处理办法 （京人社发20105号）,主要内容,改革的必要性 改革的基本原则 改革的人员范围 改革后的医疗保障制度 报销流程 下阶段工作要求,改革的必要性（一）,国家基本医疗保险制度的要求-1998年，国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844
2、号）-2000年国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知（国办发200037号）,改革的必要性（二）,公费医疗享受单位及享受人员的要求-现行公费医疗制度主要存在三个方面的问题： 一是就医不方便 二是报销周期长 三是单位经费负担重,改革的必要性（三）,北京市的统一要求-我市在6月份召开了公费医疗改革启动大会，要求各区县要在年底前全面完成区县公费医疗向城镇职工基本医疗保险并轨的各项准备工作，确保2011年1月1日起实现制度的平稳启动。,原则二 平稳过度、顺利衔接,为保证公费医疗制度的平稳过度，实现与基本医疗保险制度的顺利衔接，改革后我区机关、事业单位享受人员的总体医疗待
3、遇水平与改革前基本持平。,原则三 医疗保障水平与区域经济发展相 适应的原则,改革后建立朝阳区统一补充医疗保险，补充医疗保险资金全区统筹管理使用，资金的提取及保障水平与我区经济发展相适应。待北京市出台统一规定时，再按全市统一规定执行。,改革的人员范围,根据市人力资源和社会保障局关于区县公费医疗改革的指导意见（京人社医发2010134号）要求，此次公费医疗改革的人员范围，严格按照关于印发北京市公费医疗管理办法的通知（1990）京卫公字第100号）文件规定执行。具体单位和人员由区人力资源和社会保障局与区财政局共同核定。,改革后的医疗保障制度,改革后区属机关事业单位医疗保障制度实行基本医疗与补充医疗相
4、结合的原则。享受人员发生的医疗费用，先按照基本医疗保险的有关规定和流程进行结算，然后再享受朝阳区统一补充医疗保险补助。补助后个人医疗费负担与改革前基本持平。,（第一部分） 基本医疗保险有关规定,一、筹资标准,基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同按月缴纳。 职工按本人上一年月平均工资的2缴纳基本医疗保险费，同时按每月3元缴纳大额医疗费用互助资金。基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金由单位代扣代缴。 用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费，同时按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳大额医疗费用互助资金。,退休人员按每人每月3元缴纳大额医疗费用互助资金，从个人帐户中自动扣减。 在
5、乡残疾军人个人缴费部分由区财政予以保障。 单位缴纳的资金交市医疗保险统筹管理使用。职工个人缴纳的2%全额划入个人帐户。,二、基本医疗保险个人帐户,参保后，社会保险经办机构将为职工和退休人员建立基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）,（一）个人帐户构成,职工个人缴纳的基本医疗保险费； 按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；个人帐户存储额的利息； 依法纳入个人帐户的其它资金。,（二）个人帐户的用途,用于支付医疗费用中应由个人负担的部分； 个人帐户资金归参保人员个人所有，开户银行为“北京银行”，存折由区社保中心为每位参保人员统一办理，由单位发放给本人保管使用，存折初始密码为00000
6、0，拿到后建议及时变更密码。,三、医疗待遇,享受人员发生的符合本市基本医疗保险三大目录（基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录）规定的门急诊及住院医疗费用纳入报销范围，具体支付标准如下：,（一）门诊医疗费,基本医疗保险门诊医疗费起付标准为年度内在职职工1800元，退休人员1300元，最高支付限额2万元。报销标准见下表：,门诊医疗费报销标准,（二）住院医疗费用,住院医疗费起付标准为年度内第一次住院1300元，第二次及以后每次650元。超过起付标准部分，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，报销比例见下表 ：,住院医疗费报销标准,（三）特殊病门诊和急诊抢救留观医疗费,特殊
7、病包括：恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、血友病、再生障碍性贫血、肾移植（肝肾联合移植）和肝移植术后服用抗排异药，上述病种的门诊医疗费用和急诊抢救留观的医疗费用参照住院标准报销。,（四）不予支付的医疗费用,1. 在非本人定点医疗机构就诊的（急诊除外）。 2. 在非定点零售药店购药的。 3. 因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的。 4. 因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的。 5. 因自杀、自残、酗酒等原因发生的医疗费用。 6. 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的。 7. 按照国家和本市规定应当由个人自付的。,（第二部分） 朝阳区统一补充医疗保险 有关规定,
8、一、筹资标准,朝阳区统一补充医疗保险（以下简称区补充医疗）费用筹资标准，根据市局要求按上年单位职工工资总额的4%提取，全区统筹管理使用。补充医疗保险不足支付部分，由区财政予以补足，如有结余转下年使用。,二、医疗待遇 （一）支付范围,1、门、急诊一个年度内累计1300元以上部分的医疗费用； 2、住院起付标准以下部分的医疗费用； 3、基本医疗保险支付范围内按比例个人负担部分的医疗费用；,4、基本医疗保险最高支付限额以上部分的医疗费用； 5、女职工生育医疗费用； 6、因工负伤及特殊人群的医疗费用。,（二）支付标准,纳入基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由基本医疗保险按规定支付，再由区补充医疗进行二次
9、补助，补助后个人负担比例如下：,1、一个年度内门、急诊医疗费累计超过1300元以上部分，在职职工个人负担10%，退休人员个人负担5%。2、一个年度内住院医疗费用起付标准以下部分，在职职工个人负担10%，退休人员个人负担5%。起付标准以上部分，在职职工个人负担6%，退休人员个人负担3%。,基本医疗保险报销后在职职工个人负担低于6%，退休人员个人负担低于3%的，按基本医疗保险政策执行。,3、急诊留观费用、特殊病门诊医疗费用参照住院个人负担标准执行。 4、女职工生育符合有关规定的医疗费用，包括产前检查和生育的医疗费用，按照门诊和住院的个人负担比例执行。 5、按规定不参加工伤保险的单位人员因工负伤，对
10、其工伤部位进行检查和治疗的符合规定的医疗费用，由补充医疗保险支付，个人不负担。,6、特殊人群医疗费用支付标准特殊人群主要包括：在乡残疾军人、由单位管理的领取保健医疗证人员、其他国家规定的特殊医疗待遇人员，上述人员参保后符合规定的医疗费用个人负担高于改革前的，由区补充医疗补足到原待遇水平。,三、医疗费报销及支付方式,（一）享受人员发生的医疗费用，由基本医疗保险支付的部分直接在定点医疗机构进行结算，区补充医疗支付部分由区社会保险经办机构给予二次支付。,（二）由于某些原因导致的个人全额垫付的符合基本医疗保险、工伤保险、生育保险规定的相关医疗费用，由个人将收费票据及有关材料交由单位整理后报送朝阳区医疗
11、保险事务管理中心审核报销。,四、医疗管理 （一）就诊医院的选择,享受人员可在全市范围内选则四家定点医疗机构，其中必须有一家为基层医院，如：一级医院、社区卫生服务中心（站）、对内门诊部等。全市定点医疗机构中的中医医院、专科医院、19家A类医院不用选择可直接就医。患急症时可到就近的定点医疗机构急诊就医。,（二）异地就医医院的选择,异地安置的退休人员可在当地选择两家乡级(含)以上医保定点医疗机构； 长期派驻外地人员，可选择当地两家县级（含）以上医保定点医疗机构。 上述人员还可以同时选择本市一家医保定点医疗机构作为本人的定点医院，在本市医保定点的中医医院、专科医院及A类医院可直接就诊。,全市A类定点医
12、疗机构名单,中国医学科学院北京协和医院 北京大学第一医院 首都医科大学附属北京同仁医院 北京积水潭医院 首都医科大学附属北京友谊医院 北京大学人民医院 首都医科大学宣武医院 北京市健宫医院 中国中医研究院广安门医院 北京大学第三医院 首都医科大学附属北京朝阳医院 中日友好医院 首都医科大学附属北京中医医院 北京大学首钢医院 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市石景山医院 北京市大兴区人民医院 北京市房山区良乡医院 北京世纪坛医院（北京铁路总医院）截止2010年共计19家,（三）新增单位及人员的管理,新增单位符合享受区补充医疗范围的新成立单位，持区机构编制委员会批文、单位法人证书、区财政局批复证
13、明、当月工资报表，到区人力资源和社会保障局办理新增单位审批手续及相关业务。,新增人员享受单位遇有新增人员时，持上级组织、人事主管部门开具的行政或工资关系介绍信，到区人力资源和社会保障局办理新增人员审批手续及相关业务。,在职转退休基本医疗保险规定办理退休手续时，医疗保险视同缴费与实际缴费年限累计，男满25年、女满20年的，可以享受退休人员医疗保险待遇。不足上述年限的需一次性补缴。公费医疗人员参加基本医疗保险前（2010年12月31日）的连续工龄或工作年限，视同医疗保险缴费年限。,单位职工达到退休年龄，办理了正式退休手续后，经办人员应持退休审批表及相关材料到区人力资源和社会保障局办理基本医疗保险视
14、同缴费年限认定后，按规定及时办理医疗保险在职转退休手续。以保证能及时享受退休人员医疗待遇。,五、组织管理和监督,（一）各享受单位应严格按照享受人员范围为本单位在职职工和退休人员办理信息采集及参保手续，未按时间及规定办理手续发生的医疗费用由享受单位自行解决。,（二）区人力资源和社会保障局负责研究制定区补充医疗保险的有关政策，指导区社会保险经办机构具体实施，并对区补充医疗保险资金的使用、管理提出具体方案并实施监督检查。 （三）区财政局负责区补充医疗保险资金的专户管理。,六、相关事宜,（一）本暂行办法报北京市人力资源和社会保障局备案； （二）北京市基本医疗保险政策调整时本暂行办法相应内容随之调整，本
15、暂行办法未尽事宜按北京市基本医疗保险政策执行。 （三）本暂行办法由朝阳区人力资源和社会保障局负责解释； （四）本暂行办法自2011年1月1日起执行。,七、参保人员违反基本医疗保险规定 处理办法,第四条 参保人员有下列行为之一的,记入医疗保险信用信息系统,实施重点监督检查： （一）伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历、医疗文书的； （二）以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药的； （三）转卖医疗保险基金报销的药品谋取不正当利益的；,（四）将本人的社会保障卡转借给他人使用，或者使用他人社会保障卡并发生医疗费用的； （五）冒名住院骗取医疗保险基金的； （六）享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保
16、险待遇资格，未按规定到社会保险经办机构办理相关的变更、注销手续的； （七）经市级医疗保险管理部门认定的其他骗取医疗保险基金的行为。,第六条 参保人员有本办法第四条行为的，实施重点监督检查，期限为三年。重点监督检查期间，改变结算方式，该参保人发生的门诊、急诊、门诊特殊病种医疗费用，由个人全额现金支付，经指定的区县医疗保险经办机构审核后，一年一次按规定给予报销医疗费用。,第七条 参保人员在定点医疗机构门诊就医次数和门诊医疗费用异常的，社会保险经办机构应当将其列入医疗保险重点审核范围。被列入医疗保险重点审核范围的参保人员应当配合社会保险经办机构对其进行医疗费用审核；不配合社会保险经办机构对其进行医疗费用审核的，社会保险经办机构可以采取暂时改变门诊医疗费用结算方式，由持卡就医实时结算改为个人全额垫付后再报销。,
