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1、原发颈胸交界处非肺源性 肿瘤的外科治疗,蚌埠医学院附属医院胸心外科 王祖义,颈胸交界处肿瘤 Tumors of the cervicothoracic junction ，TCTJ 指位于胸廓入口处累及毗邻结构并可引起pancoast 综合征的一组良恶性肿瘤，亦称为胸顶部肿瘤，包括肺上沟瘤、神经源性肿瘤、各种软组织肿瘤及转移瘤等 颈胸交界处解剖结构复杂、空间狭小，有很多重要的神经和血管穿过这一区域，故肿瘤易较早侵袭这些毗邻结构，或受肿瘤的挤压而扭曲及伴有不同程度的纤维化，并且受肩胛骨的限制，常规采用的颈入路或胸入路使之暴露困难，容易出现误伤。在相当长的一段时间内，TCTJ被视为外科禁区,TCT
2、J即使是恶性的，也主要表现为局部进展和复发的倾向 Anderson TM, Moy PM, Holmes EC, et al. Factors affecting survival in superior sulcus tumors. J Clin Oncol, 1986,4（11）:15981603 出现转移的时间相对较晚，局部的完整切除无疑是治愈的最大希望Spaggiari L, Pastorino U. Transmanubrial approach with anterolateral thoracotomy for apical chest tumors. Ann Thorac Su
3、rg, 1999,68(2):590593,本研究分析我院于1999年5月至2005年12月对9例非肺源性原发TCTJ进行外科治疗的情况，试图对前径路之一半蛤壳状切口(hemi-clamshell incision)作一评价,临床资料 本组共9例，男性7例，女性2例；年龄3060岁，平均40.4岁。病程1月2年。临床表现：胸痛或肩背部疼痛及前臂内侧放射痛有6例，声嘶2例，颈根部肿块3例，患侧肢体无力2例及上腔静脉阻塞综合征2例。所有病人术前均常规作颈胸部CT扫描，以了解肿瘤的确切位置和周围血管受压情况及肿瘤的外侵范围。其中1例因肿瘤靠近椎间孔加行MRI检查，排除了椎管内肿瘤。所有病人均为初诊病
4、人，术前未经放、化疗,手术方法病人全麻下取仰卧位，患侧胸部垫高，颈部过伸头转向健侧，同侧手臂放在身边并稍后伸，对侧上肢外展。切口呈半蛤壳状，包括颈部的胸锁乳突肌前缘（或颈部横弧形）切口，胸骨上部正中切口及前外侧第3或第4肋间剖胸切口,首先作前外侧切口进胸，探查胸腔内的病变程度，排除胸膜弥散性结节等手术反指征。如手术继续进行，然后完成全部颈胸切口，将胸骨上部正中劈开，部分横断，结扎胸廓内血管，置胸骨撑开器，患侧胸壁与锁骨逐步向外上方抬起，暴露出纵隔与患侧半胸 接着切断颈阔肌与舌骨下肌群显露颈动脉鞘与甲状腺，置颈部牵开器，向内牵引甲状腺并能更好的显露颈动脉鞘及其毗邻结构，并很容易向下解剖至纵隔。同
5、时，颈胸全程迷走神经和喉返神经也得到良好的保护,至此TCTJ能便于分离，并避免发生周围血管、神经意外损伤。诸如肿瘤受累的结构：椎体、肋骨、静脉、动脉、神经及甲状腺的连续整块（En bloc）切除由于良好的暴露得以实施 同时肺切除、纵隔淋巴结的清扫也容易进行而没有必要附加剖胸切口 术毕常规放置上、下胸引流管和颈部皮片，缝合胸骨和肋骨,结果 全组病人均顺利完成手术。行左侧半蛤壳切口5例、右侧4例，无一例需附加切口，术中失血3002500ml（平均720ml） 除4例病人外，对肿瘤受累的结构进行了En bloc切除。受累结构切除包括：右中上肺叶2例、左上肺叶 1例、心包2例、上腔静脉1例、迷走神经1
6、例、喉返神经2例、壁层胸膜与交感神经节1例 术后并发上肢水肿1例，胸腔积液延期拔管1例,术后病理诊断：恶性胸腺瘤2例、胸腺癌1例、精源细胞瘤1例、脂肪肉瘤1例、纤维肉瘤1例、支气管囊肿1例、神经纤维鞘瘤2例，其中1例病人镜下切缘阳性 术后辅助化疗3例 术后随访时间为2月5年9月，1例纤维肉瘤因椎管内复发于术后6月死亡，1例恶性胸腺瘤因肺转移术后10月死亡，余病人健在,讨论颈胸交界处解剖与肿瘤分类 颈胸交界处指颈部与胸部之间的接壤区域，由进出胸廓入口的诸多结构所占据，气管与食管处于正中位，两侧根据前、中斜角肌于第1肋骨的附着点分为前、中、后三个部分。前部从胸骨至前斜角肌前缘，包括胸锁乳突肌、肩胛
7、舌骨肌、颈内静脉和锁骨下静脉及其分支；中部从前斜角肌前缘至中斜角肌后缘，包括前中斜角肌、锁骨下动脉及其分支、迷走神经、臂丛神经干；后部为中斜角肌之后的区域，包括后斜角肌、肩胛后动脉、臂丛神经根、胸长神经、脊髓副神经、交感神经链、卫状神经节、神经孔与椎体,根据上述解剖颈胸交界处肿瘤所在位置可以进一步分为前、中、后三类，前类可引起迷走神经麻痹、肩痛和颈部静脉扩张；后类则引起典型的pancoast综合征。对于巨大肿瘤跨区则为混合类。本组病人中前类4例、中类1例、后类2例、混合类2例。,术前评估与手术适应证 术前对切除可能性的评估是极为重要的，因为姑息性切除只是对症状的缓解有一定的帮助，一般认为对于延
8、长生存是没有好处的。所有的病人均常规作颈胸部CT扫描以了解肿瘤的确切位置和外侵范围，以助肿瘤的分类。当肿瘤的位置靠近椎间孔时，应常规行MRI检查以了解椎管内的情况。对于肿瘤侵犯椎体并向椎管内突入造成脊髓压迫症状，但未累及硬脊膜者，仍然有切除的可能，行椎体部分切除椎管减压，术后病人有望得到良好的恢复；而对于脊髓压迫时间过长、估计术后无恢复希望者，或肿瘤已累及脊髓的病人，应被视为手术的反指征,对于有臂丛神经受累表现者，应作肌电图及神经传导的检查，以了解臂丛神经的功能，明确臂丛神经及神经根的受侵范围。有血管阻塞表现者，应作MRI或血管造影，了解锁骨下血管、无名血管、上腔静脉的受侵长度以及确切位置。另
9、外，术前常规作头颅CT、腹部B超、骨扫描排除远处转 移 掌握手术指征的原则是估计肿瘤能被切除彻底、无远处转移、病人全身情况特别是心肺功能良好，预计术后的生活质量能得到提高。,3.3半蛤壳状切口的特点 由于TCTJ外侵所涉及的均为重要的血管和神经，故术中良好的暴露尤显重要。传统的手术入路包括：后径路Paulson切口，前径路Dartevelle的经颈胸切口，Grunenwald的经胸骨柄、骨肌肉保留入路，Nazari的保留锁骨的改良经颈胸切口，Pepsin的经锁骨入路9及半蛤壳状切口,然而各种外科技术都有其一定的局限性，本组病人均应用半蛤壳状切口完成手术，此术式1979年由日本学者提出，先后应用
10、于肺上沟瘤、颈胸交界处软组织肿瘤、C4T3水平椎体肿瘤及肺与纵隔合并病变的处理,实践中我们体会到此入路具有其他前径路切口所没有的优点。首先，有利于肺门血管的暴露解剖，可以完成各类肺切除，本组病人中有3例进行的肺切除；其二，胸壁切除的范围基本不受限制；其三，锁骨不切断，胸锁关节保留完整，从而减少术后不适，保持肩部的稳定与外观；其四，对纵隔大血管的控制较好，纵隔淋巴结的清扫也较易实施。本组1例精源细胞瘤成功地进行上腔静脉切除、左无名静脉结扎、右心房-右无名静脉带环聚四氯乙烯管移植术。另外，为了更好地暴露锁骨下血管，仍可将锁骨的内侧半切除，如此可保留经颈胸切口的优点。半蛤壳状切口最大的缺点是对于后胸
11、壁与神经孔显露较差，这是所有前径路切口共同的问题,在Korst的42例TCTJ中，有例成功地行椎体部分切除，有2例需另加后外侧切口完成胸壁的切除。然而对于椎体切除范围较大的应另行后正中切口以保证神经根的完全解剖、椎体的安全切除与脊柱的良好重建,TCTJ的手术并发症与疗效 据报道TCTJ术后可出现上肢水肿、乳糜胸、术后高位截瘫、术后脑脊液漏、术后早期反常呼吸、肺炎及切口裂开等并发症。在Koast的42例病人中有4例出现严重并发症，9例出现较轻微的并发症。本组病人中仅2例出现轻微并发症，患侧上肢水肿1例，胸腔积液延长拔管1例，分别经抬高患肢、加强肢体活动与胸膜粘连固定后好转。,TCTJ的疗效文献报道不一，Koast的报告总的5年生存率达67.4%，上海胸科医院报告的27例中，总的中位生存期为19个月，完全切除为28个月、姑息切除为14个月。本组病人中，随访期内死亡2例，远期疗效还有待观察,小结:TCTJ的外科治疗应持积极态度，做好术前评估、了解肿瘤的范围、进行合理的分类，有利于手术径路的选择。半蛤壳状切口对于TCTJ的治疗不失为一种安全有效的前径路术式,
