《急性肾小球肾炎肾病综合征泌尿道感染课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性肾小球肾炎肾病综合征泌尿道感染课件（109页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,儿科学,第十四章 泌尿系统疾病,第十四章 泌尿系统疾病,第十四章 泌尿系统疾病,学习目标 1掌握：急性肾小球肾炎和肾病综合征的临床表现与辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗。 2熟悉：急性肾小球肾炎和肾病综合征的病因、分型与分类、并发症；泌尿道感染的概念、病因、临床表现、诊断及治疗。 3了解：正常小儿泌尿系统解剖、生理的特点，小儿排尿及尿液检查特点，急性肾炎和肾病综合征、泌尿道感染的的发病机理。,第一节 概述,第十四章 泌尿系统疾病,第一节 概述,一、儿童泌尿系统解剖生理特点(一）解剖特点： 肾脏、输尿管、膀胱、尿道 （二）生理特点： 肾小球滤过率（GFR） 肾小管重吸收和排泄功能 浓缩和稀释功能
2、 酸碱平衡调节 肾脏的内分泌功能,第一节 概述,（三）儿童排尿情况及尿液特点 1排尿次数 2每日尿量（正常尿量、少尿、无尿） 3尿的性质（尿比重，尿沉渣检查，Addis计数）,不同年龄小儿的正常尿量,第一节 概述,小儿少尿和无尿标准,第一节 概述,4尿液检查 尿渗透压和尿比重：新生儿尿渗透压平均240mmolL,婴儿尿渗透压平均50600mmolL 尿比重为1.0061.008,尿比重范围为1.0031.030，通常为1.0111.025酸碱度：新生儿最初几天为强酸性，以后接近中性或弱酸性，pH多为57。,第一节 概述,4尿液检查尿蛋白：正常儿童尿蛋白微量，通常 l00mg(m224h)，尿蛋
3、白定性阴性。尿细胞和管型：正常小儿新鲜尿液离心后沉渣镜检，RBC3个/HP，WBC5个/HP，一般无管型。12小时尿沉渣计数（Addis计数）：RBC50万，WBC100万，管型5000个。,第一节 概述,二、儿童肾小球疾病临床分类,原发性肾小球疾病,肾小球肾炎,肾病综合征,急性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,临床表现分为两型,迁延性肾小球肾炎,单纯型肾病,肾炎型型肾病,糖皮质激素反应分为,激素敏感型肾病,激素耐药型肾病,激素依赖型肾病,孤立性血尿或蛋白尿,第一节 概述,第一节 概述,二、儿童肾小球疾病临床分类,继发性肾小球疾病,紫癜性肾炎,狼疮性肾炎,乙肝病毒相关性肾炎,其他：
4、毒物，药物中毒,遗传性肾小球疾病,先天性肾病综合征,遗传性进行性肾炎,家族性再发性血尿,其他 ，如甲-膑综合征,第二节 急性肾小球肾炎,第十四章 泌尿系统疾病,概述 定义：指以感染有关肾小球病变为主的急性免疫反应性疾病。 临床特征：为急性起病，多有前驱感染，有水肿、少尿，以血尿为主,伴不同程度蛋白尿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾病。 儿科常见病：占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。 性别差异：男女之比2:1，秋冬季节多见。,第二节 急性肾小球肾炎,由A组溶血性链球菌（主要为12型）感染后引起的免疫反应性疾病。 病毒 其他,直接侵袭肾组织 肾炎,一、病因与发
5、病机制,第二节 急性肾小球肾炎,链球菌感染后（APSGN） 感染性非链球菌感染后 除链球菌以外的细菌病毒支原体、弓形虫疟原虫梅毒螺旋钩端螺旋体,病因,第二节 急性肾小球肾炎,发病机制,主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。循环免疫复合物学说原位免疫复合物形成学说 自身免疫复合物学说链球菌神经氨酸酶（或菌株产生的唾液酸酶代谢产 物）结合IgG的依赖性自身免疫复合物.,第二节 急性肾小球肾炎,急性链球菌感染后肾炎的发病机制,第二节 急性肾小球肾炎,病理,典型：呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。特点：弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。电镜特征：可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼
6、峰样分布。,第二节 急性肾小球肾炎,上皮下驼峰状沉积,第二节 急性肾小球肾炎,Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（hump）,邹万忠.肾脏病病理图鉴.北京：人民卫生出版社,1998年,第二节 急性肾小球肾炎,PAMMasson1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰,邹万忠.肾脏病病理图鉴.北京：人民卫生出版社,1998年,第二节 急性肾小球肾炎,EM10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）驼峰,邹万忠.肾脏病病理图鉴.北京：人民卫生出版社,1998年,第二节 急性肾小球肾炎,二、临床表
7、现和辅助检查,（一） 临床表现：轻重不一。 1前驱感染 呼吸道 612天（平均10天），发热、颈淋巴结大、咽部渗出。皮肤感染 1428天（平均20天）。,第二节 急性肾小球肾炎,1前驱感染,本图片摘自：周丽丽.儿科学.第6版.北京：人民卫生出版社, 2008年,以呼吸道及皮肤感染为主,第二节 急性肾小球肾炎,2不典型表现 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛、鼻出血。,第二节 急性肾小球肾炎,3典型表现 浮肿、尿少（70%） （1）浮肿先始于眼睑，晨起明显，23 天，波及全身； （2）为轻中度非凹陷性水肿； （3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； （4）12周
8、尿量增多浮肿消退； （5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。,第二节 急性肾小球肾炎,3典型表现 血尿 （1）起病时几乎都有血尿，50%70%肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关：中性和碱性者呈鲜红色或洗肉水样，酸性尿呈浓茶样和烟灰水样。 （3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿。 （4）血尿明显并不影响预后。 （5）与感染、活动有关。 蛋白尿 程度不等，有20%可达肾病水平。,第二节 急性肾小球肾炎,3典型表现 高血压 （1）30%80%病例有血压增高。小儿高血压标准：学龄儿童130/90 mmHg学龄前儿童120/80 mmHg （2）一般在12周内随着尿量增多
9、血压恢复正常。 （3）血压过高或上升过快，要警惕发生高血压脑病。 （4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。,第二节 急性肾小球肾炎,4严重病例严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能衰竭见于疾病早期（2周内）病情危重，需及时抢救,第二节 急性肾小球肾炎,4严重病例 严重循环充血：发生在起病1周内，因水钠潴留，血容量增加使循环负荷过重所致。 早期表现：呼吸心跳烦躁不安。 严重者：端坐呼吸，颈静脉怒张，吐粉红色泡沫痰，两肺满布湿啰音，心脏扩大，甚至出现奔马律，肝大压痛，水肿加剧。可因肺水肿而危及生命。,第二节 急性肾小球肾炎,4严重病例 高血压脑病：因血压急剧升高，脑血管痉挛或脑血管高度充血，而致脑
10、水肿。 血压急剧升高140/90mmHg，伴视力障碍、惊厥或昏迷之一者即可诊断。 表现为剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明,第二节 急性肾小球肾炎,4严重病例 急性肾功能不全：因肾小球内皮和系膜细胞增生，肾小球毛细血管腔变窄、阻塞，肾小球血流量减少，滤过率降低所致 表现:尿少、无尿等症状，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒 持续时间：35天（10天）,第二节 急性肾小球肾炎,（二）辅助检查 尿常规 尿蛋白：阳性，多在+之间； 尿红细胞：与血尿程度相平衡，镜下可见大量红细胞，为 +； 少数镜下红细胞持续数月，可见透明、颗粒、红细胞管型。 尿白细胞：早期可见较多白细胞、上皮细胞，但非感染。
11、,第二节 急性肾小球肾炎,血尿：肉眼血尿（颜色与尿的酸碱度不同而异）镜下血尿,第二节 急性肾小球肾炎,血液检查 白细胞轻度升高或正常 ESR与疾病严重度无关，示疾病活动性 ASO与疾病严重度无关，示近期链球菌感染 C与疾病严重度无关，C测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。,第二节 急性肾小球肾炎,肾活组织病理检查 出现以下情况时考虑肾活检： 1）持续性肉眼血尿3个月者； 2）持续性蛋白尿和血尿6个月者； 3）发展为肾病综合征者； 4）肾功能持续减退者。,第二节 急性肾小球肾炎,诊断 三、诊断要点及鉴别诊断 起病前 13周有前期链球菌感染史 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压 尿常
12、规检查有红细胞、蛋白和管型 血清C3降低，伴或不伴ASO升高,第二节 急性肾小球肾炎,鉴别诊断 其他病原体感染的肾小球肾炎 多种病原体可引起急性肾炎，如病毒感染性肾炎，前驱期短，约35天，症状轻，无明显水肿及高血压，以血尿为主，补体C3，ASO不升高。 IgA肾病 以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后2448小时出现血尿，多无水肿、高血压，血补体C3正常。确诊靠肾活体组织免疫、病理检查诊断。 慢性肾炎急性发作 既往肾炎史不详，无明显前期感染或时间短，除有肾炎症状外，常有贫血，肾功能异常，低比重尿，尿改变以蛋白增多为主。,第二节 急性肾小球肾炎,鉴别诊断 原发性肾病综合
13、征 若患儿呈急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清C3降低，肾活检病理为毛细血管内增生性肾炎者有助于急性肾炎的诊断。 其他 还应与急进性肾炎或其他系统性疾病引起的继发性肾小球疾病如：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等相鉴别。,第二节 急性肾小球肾炎,自限性疾病，无特异治疗,治疗,四、治疗,第二节 急性肾小球肾炎,治疗原则 主要是休息和对症(防治少尿和高血压) 清除残留感染病灶，纠正水电解质紊乱 防治急性期并发症、保护肾功能。,第二节 急性肾小球肾炎,（一）一般疗法 休息：急性期绝对卧床休息 饮食：高热量、低盐或无盐饮食 控制感染：青霉素类等 （二）对症治疗 利尿：噻嗪类或袢利尿剂 降压：首选硝苯地平,
14、第二节 急性肾小球肾炎,（三）对症治疗 利尿 （1）氢氯噻嗪 12mg/（Kg.d）分23次口服 （2）呋塞米：口服25mg/（Kg.d） （3）严重者：呋塞米12mg/（Kg.次）， im 或 iv 。剂量过大量时可导致一过性耳聋,第二节 急性肾小球肾炎,（三）对症治疗 降压（1）硝苯地平：系钙通道阻滞剂剂量：0.25mg/（kgd）最大剂量：1mg/（kgd）口服或舌下含服，3次/d（2）卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂初始剂量：0.30.5mg/(kgd)最大剂量：56 mg/(kgd) 与硝苯地平交替用效果更佳,第二节 急性肾小球肾炎,（四）严重病例的治疗 严重循环充血： 1. 纠正
15、水、钠潴留，恢复正常血容量，可用利尿剂，呋塞米（速尿）每次1mg/kg。 2.表现有肺水肿者除一般对症治疗外，可用硝普纳520mg加入5%葡萄糖100ml ，以1g /(kgmin)的速度，静脉滴注，严密观察血压，随时调整速度，速度不宜超过8g /(kgmin)，以防止发生低血压，针筒、输液瓶用黑纸遮光，以免药物遇光分解。,第二节 急性肾小球肾炎,（四）严重病例的治疗 高血压脑病治疗：1、原则为降压、止惊、脱水、利尿。2、方法：首选降压药硝普钠，有降压、利尿双重作用。用药注意事项：浓度由小到大，520mg加入5%葡萄糖100ml，以1g /（kgmin）的速度，视血压控制情况调整，停药时要防止
16、反跳。另外，应对症、止惊、脱水、给氧治疗。,第二节 急性肾小球肾炎,（四）严重病例的治疗 急性肾功能不全治疗： 治疗原则：严格限制液体、纠正水电解质酸碱平衡紊乱或透析治疗。 每日液体入量前一日尿量每日不显性失水（400ml/m2d）异常丢失量内生水量（100ml/m2d） 透析治疗：及早采取 方法：腹膜透析、血液透析治疗、连续动静脉血液滤过。,第二节 急性肾小球肾炎,五、预后与预防 （一）预后 急性链球菌感染后肾炎95%完全恢复，少于5%患儿持续尿异常，死亡病例一般小于1%，主要死因为急性肾功能衰竭。 （二）预防 最根本的是防治链球菌感染。加强呼吸道、皮肤的感染的预防； 对感染灶应如急性扁桃体炎、猩红热、脓疱疹应彻底使用青霉素或其它敏感抗菌素根治； 对A组溶血性链球菌感染者应在3周内及时检查尿常规，早发现、早诊断。,
