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1、医疗医技质量(zhling)(zhling)控制与持续改进 医务科 2015年3月第一页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿目 录1.持续改进及工作(gngzu)落实情况2.医疗组质控内容(nirng)3.平均住院日控制(kngzh)情况4.临床路径与单病种管理5.下月重点考核内容第二页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿一、持续改进及工作一、持续改进及工作(gngzu)(gngzu)落实情落实情况况上月质控存在问题：1.1继续加强病历质控及评审考核。1.2临床路径和单病种推行不理想(lxing) 。1.3床位使用率不足。1.4核心制度的掌握情况有欠缺。
2、第三页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿持续持续(chx)(chx)改进及工作落实情况改进及工作落实情况上月质控存在问题整改：1.继续加强病历质控及评审考核。2.加强临床路径与单病种的管理，本月临床路径上报41例，比1月份12例上升明显。3.重复考核、督查核心制度的学习(xux)和执行。 4.提高床位使用率，本月的床位使用率65.7，较上月的92.7下降明显，原因可能与2月份春节假期有关，患者量大幅减少。第四页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿 二、二、2 2月份医疗组质控考核主要(zhyo)内容第五页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份
3、质控会稿 2.1深入科室质控考核:各种记录、应知应会 2.2病历质量：运行病历和归档(gudng)病历的质控检查。 2.3临床路径及单病种管理 2.4出院病历归档的及时性。 2.5等级医院材料的延伸、完善。 2.6医患沟通、告知、知情同意签字等内容 第六页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿科室科室(ksh)(ksh)质控考核质控考核第七页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿 医技科室医技科室(ksh)(ksh)存在的问题存在的问题1 质控小组活动计划未完善。2 会诊制度、新技术准入制度回答(hud)不完整。3 质控小组活动记录本记录不完善。整改意见1
4、完善科室质控小组的活动计划。2 科室加强对人员核心制度的培训。3 及时完成各类记录本。第八页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿第九页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿外科系统(xtng)科室存在问题1、抗生素使用率升高。2、质控小组活动计划不完善。3、病情评估不及时，知情同意书及拒绝(jju)红包协议书上未签字。4、科室质控小组活动记录本书写不及时。第十页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿管理(gunl)探讨及整改措施l1、科室质控小组查找科室不足，切实做到减低抗生素使用率。l2、完善科室质控小组活动计划。l3、及时进行病情评估
5、、告知和签字，重视知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。l4、及时的完成(wn chng)各类记录本记录。第十一页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿内科系统科室存在(cnzi)的问题l1、药占比升高。l2、科室质控活动记录本书写不及时。l3、病情评估(pn )不及时，知情同意书及拒绝红包协议书上未签字。第十二页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿管理(gunl)探讨及整改措施l1、科室质控小组查找科室不足，切实做到减低药占比。l2、及时进行病情评估、告知和签字(qin z)，重视知情同意书及拒绝红包协议书的签字(qin z)工作。l3、及时的完成各类记
6、录本记录。第十三页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿2月份(yufn)各临床科室质控报表第十四页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿 医疗文书医疗文书(wnsh)(wnsh)书写质量书写质量病历质量控制：1.对归档病历进行抽查公示。2.对运行病历进行实时监控。3.督促科室重点对各专业病历、疑难危重病历、非计划再手术病历审核、质控。4.院级医疗质控组组织评审专家(zhunji)重点对住院超过30天病历、输血病历、非计划再手术病历进行考核。5.医疗组每月至科室随机抽查各临床科室的运行病历书写质量第十五页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会
7、稿1、2月随机抽查归档病历15份，其中优秀病例5份，病历首页缺陷4份，入院记录缺陷1例，病程缺陷记录5例，手术记录缺陷1例。本月出现问题大部分因为遗漏医生手写签名及首页填写不全，下月科室质控小组加强该方面(fngmin)的监管和公示。第十六页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿抽查运行病历464份，每个科室10-20份病历，（医务科、病历专管员抽查）。病历专管员抽查重点：上月存在问题持续改进情况，包括核心制度落实、书写规范及书写时限是否达到目标。深入科室工作重点;手术科室重点：手术安全核查与手术风险评估情况；病情评估、告知和签字，知情(zh qng)同意书及拒绝红包协议书的
8、签字工作。非手术科室重点：病情评估、告知和签字，知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。核心制度在病历中的体现执行情况。运行病历(bngl)抽查第十七页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿二月份检查运行病历中缺陷二月份检查运行病历中缺陷(quxin)情况情况第十八页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿检查(jinch)结果l2月份抽查运行病历月份抽查运行病历464份，有缺陷的病历份，有缺陷的病历161份，入院记录份，入院记录(jl)缺陷缺陷78份，病程缺陷份，病程缺陷27份，知情同意书缺陷份，知情同意书缺陷18份，手术记录份，手术记录(jl)缺陷缺陷5份，
9、风险评估缺陷份，风险评估缺陷32份份第十九页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿第二十页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿序序号号科室科室运行运行病病历号号问 题1 1妇一科一科160196风险评评估无联络人、电话、病情简介风险评评估无联络人、电话、病情简介160446无风险评估无风险评估2外一科外一科160383无日常病程记录无日常病程记录160296无知情同意书无知情同意书160168无术后无术后3天的病程记录天的病程记录 手术科室日常病程与风险(fngxin)评估缺陷病历第二十一页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿序号序号科
10、室科室运行病历号运行病历号问题问题1中医科中医科160238无会诊记录无会诊记录160513无风险评估与知情同意书无风险评估与知情同意书2化疗科化疗科160036无日常病程记录无日常病程记录160292风险评估无联络人风险评估无联络人内科日常病程与医患沟通知情同意(tngy)缺陷病历第二十二页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿住院号住院号科科 室室存存 在在 问 题160009神神经内科内科无日常病程无日常病程记录159925心内科心内科无入院病无入院病历、无日常病程、无日常病程记录、无知情文件、无知情文件160295内分泌科内分泌科无病情无病情评估估单160065呼吸内
11、科呼吸内科无日常病程无日常病程记录160407 骨一科骨一科无手无手术后病程后病程记录160232眼科眼科无日常病程无日常病程记录、无手、无手术记录160249胸外科胸外科无日常病程无日常病程记录160436普外二科普外二科无手无手术记录病历专管员运行病历专管员运行(ynxng)病历评审病历评审第二十三页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿存在存在(cnzi)的问题的问题l1、病程记录完成不及时，错字较多l2、现病史(bn sh)、既往史、入院查体书写不全或错误较多l3、知情同意书医生或家属未签字情况较多l4、病情评估与再评估完成较差，未重视。l5、手术记录书写有缺陷，或不
12、按时完成。第二十四页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿原因原因(yunyn)分析分析l1、认识误区责任心不强l2、知识面窄，基础训练不足l3、工作繁重，上级审查修正(xizhng)不及时第二十五页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿管理管理(gunl)与探讨与探讨l1、提高源头质量意识l2、强化书写质量，要求形式规范(gufn)。l3、规范加强三级医师查房，上级及时审核、签字。l4、明确奖罚制度第二十六页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿病历评价细则尚待完善住院医师不重视科室重视不够科室质控病历不到位（QC）病历质控体系力度差考核
13、力度需加大病历质控运作方式不先进病历质量问题与现状操作者因素病历质控体系科室病历质控机制不健全职能部门上级医师监督不够科 室第二十七页，共五十五页。医务科2月份质控会稿三、平均三、平均(pngjn)(pngjn)住院日的监管住院日的监管第二十八页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿 2月份平均(pngjn)住院日为8.5天，较1月同期延长0.2天。 第二十九页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿第三十页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿 平均平均(pngjn)(pngjn)住院日质控住院日质控1.平均(pngjn)住院日8.检查(j
14、inch)效果2. 目标9.86天 3.目标可行性分析4.分析原因 5.要 因6.制定对策7.对策实施9.制定巩固措施10.总结和下一步打算是否达到目标ADC具体的措施本月P第三十一页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿现状：2015年2月内科系统(xtng)小于本院平均住院日目标的科室科科 室室20152015年年1 1月月平均住院平均住院日日20152015年年2 2月月平均住院平均住院日日20152015年医年医院目院目标对比比神神经内科内科8.208.208.008.009.509.50-0.20心内科心内科8.308.308.008.009.309.30-0.30
15、呼吸内科呼吸内科7.707.707.007.008.008.00-0.70消化内科消化内科6.606.607.207.208.008.00+0.60内分泌科内分泌科11.4011.4011.9011.9012.0012.00+0.50老年病科老年病科11.1011.1012.5012.5013.5013.50+1.40中蒙医科中蒙医科10.5010.5012.2012.2013.7013.70+1.70化化疗科科8.808.8010.7010.7015.0015.00+1.90放放疗科科15.8015.8016.3016.3023.0023.00+0.50第三十二页，共五十五页。医务科医务科2
16、 2月份质控会稿月份质控会稿2015年年2月内科月内科(nik)系统小于医院平均住院日系统小于医院平均住院日目标的科室目标的科室第三十三页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿现状：2015年2月外科系统(xtng)小于本院平均住院日目标的手术科室科科 室室20152015年年1 1月月平均住院平均住院日日20152015年年2 2月月 平均住院日平均住院日20152015年医院年医院平均住院日平均住院日目目标对比比妇二科二科4.504.504.704.705.305.30+0.20肿瘤外科瘤外科6.906.907.407.409.509.50+0.50普外二科普外二科7.4
17、07.408.008.008.508.50+0.60骨一科骨一科10.8010.807.707.7010.0010.00-3.10耳鼻喉科耳鼻喉科6.36.37.007.007.007.00+0.70眼科眼科9.209.208.608.609.309.30-0.60胸外科胸外科7.207.208.808.809.009.00+1.60神神经外科外科12.4012.4010.1010.1011.0011.00-2.30妇一科一科4.804.804.604.605.305.30-0.20泌尿外科泌尿外科7.607.607.807.8010.0010.00+0.20第三十四页，共五十五页。医务科医务
18、科2 2月份质控会稿月份质控会稿2015年年2月外科系统小于医院月外科系统小于医院(yyun)平均住院平均住院日目标的手术科室日目标的手术科室第三十五页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿2015年2月平均住院日大于医院平均住院日目标(mbio)的临床科室科科 室室20152015年年1 1月月平均住院平均住院日日20152015年年2 2月月平均住院平均住院日日20152015医院医院平均住院平均住院日目日目标对比比普外一科普外一科6.306.307.107.107.007.00+0.8+0.8骨二科骨二科10.7010.7013.0013.0011.0011.00+2.
19、30+2.30儿科儿科7.27.27.47.4 7.3 +0.20 +0.20重症医学科重症医学科8.308.3011.0011.00 10.00 +2.70 +2.70第三十六页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿2015年年2月平均住院日大于医院月平均住院日大于医院(yyun)平均平均住院日目标的临床科室住院日目标的临床科室第三十七页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿原因： 1 重症患者增多，恢复时间较长 2 床位偏少，部分周转率慢的患者压床后，导致整体周转率降低。措施： 1 对于重症患者可转相关重症医学科进行后续治疗，加强科室间转诊(zhun z
20、hn)。 2 提高医疗护理质量，缩减患者的住院时间普外一科平均住院日延长普外一科平均住院日延长(ynchng)原因和措施：原因和措施：第三十八页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿骨二科平均住院日延长骨二科平均住院日延长(ynchng)原因原因和措施和措施原因：原因：（1 1）病程偏长，重症患者住院时间较长，导致整体）病程偏长，重症患者住院时间较长，导致整体周转率下降。周转率下降。（2 2）患者年龄偏大，身体恢复时间较长。）患者年龄偏大，身体恢复时间较长。措施措施：（1 1）提高医疗护理质量，缩短）提高医疗护理质量，缩短(sudun)(sudun)患者的恢复时间。患者的恢复
21、时间。（2 2）加强科室间合作，危重期在重症医学科治疗。）加强科室间合作，危重期在重症医学科治疗。第三十九页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿妇科今后可采用妇科今后可采用(ciyng)的措施的措施原因：1、危重患儿增多导致平均住院日延长。2、对患儿的康复(kngf)指导工作存在不足。措施：1、提高医疗护理质量，缩短患儿的住院时间。2、加强对患儿的康复指导工作。儿科平均儿科平均(pngjn)住院日延长原因住院日延长原因和措施和措施第四十页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿妇科今后可采用妇科今后可采用(ciyng)的措施的措施重症医学科平均住院日原因延长
22、重症医学科平均住院日原因延长(ynchng)原因原因和措施和措施原因：原因：1 1、老年患者偏多，多器官病变，病情复杂，、老年患者偏多，多器官病变，病情复杂，住院时间较长，导致整体平均住院日延长住院时间较长，导致整体平均住院日延长2 2、由其他科室转入重症患者治疗与康复时间、由其他科室转入重症患者治疗与康复时间较长。较长。措施措施(cush)(cush)：1 1、对于重症患者后期可转相关医院继续治疗，、对于重症患者后期可转相关医院继续治疗，加强双向转诊。加强双向转诊。2 2、提高医疗护理质量缩短患者的住院时间。、提高医疗护理质量缩短患者的住院时间。第四十一页，共五十五页。医务科医务科2 2月份
23、质控会稿月份质控会稿平均住院日因果(yngu)回路图第四十二页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿医技科室(ksh)职能部门职能部门手术室内科(nik)系统外科(wik)系统合理排期手术协调工作及时报告合理排班提高医疗技术加强病人护理感染科降低院感发生率护理部加强病房管理医务科加强督导、制定措施降低术后感染加强病人护理提高医疗技术双向转诊平均住院日第四十三页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿四、临床路径工作四、临床路径工作(gngzu)(gngzu)及单病种管理及单病种管理临床路径上报科室(ksh)： 脑外科2例、消化内科1例、骨二科2例、泌尿外科0例
24、(积极上报、但本月无合适病人）、化疗科12例，儿科4例，放疗科2例，妇一科4例，妇二科2例，内分泌科5例，普外二科1例，神经内科1例，心内科2例，眼科5例，其余科室未上报。单病种上报科室： 骨二科上报1例，其余科室未上报。第四十四页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿l全院全院实际开展临床路径的实际开展临床路径的科室科室(ksh)计计21个个，开展病种计开展病种计79个。个。l2月份月份开展工作并开展工作并上报上报的的科室科室14个，未上报个，未上报科室科室7个个。 第四十五页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿2月份上报临床路径(ljng)41例，较1
25、月份略增长第四十六页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿单病种上报单病种上报(shng bo)情况情况第四十七页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿临床路径临床路径(ljng)情况情况第四十八页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿存在存在(cnzi)问题问题l1、临床科室对临床路径与单病种的工作重视程度不够 l2、临床科室工作执行(zhxng)力度存在缺陷l3、完成数量过少，质量需进一步完善。第四十九页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿原因原因(yunyn)分析分析l1、各科室对临床路径与单病种的理解和认识程度有
26、较大差异l2、由于科室本身的效益问题或熟练程度等因素导致(dozh)参与临床路径与单病种工作动因不足第五十页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿管理管理(gunl)探讨探讨l1、进一步加强管理培训工作l2、完善奖罚制度(zhd)l3、各科室间增加经验交流第五十一页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿2014年年2月各科室医疗月各科室医疗(ylio)质控情质控情况况第五十二页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿五、下月重点考核五、下月重点考核(koh)的工作的工作1 继续加强科室平均住院日的质控。继续加强科室平均住院日的质控。2 加强病
27、历评审加强病历评审(pn shn)。3 加强临床路径与单病种督导工作。加强临床路径与单病种督导工作。4 检查临床、医技科室上月出现问题的整改情况。检查临床、医技科室上月出现问题的整改情况。5 督查临床科室合理用药及抗生素使用是否规范。督查临床科室合理用药及抗生素使用是否规范。第五十三页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)第五十四页，共五十五页。医务科医务科2 2月份质控会稿月份质控会稿内容(nirng)总结医疗医技质量控制与持续改进。2 会诊制度、新技术准入制度回答(hud)不完整。5.医疗组每月至科室随机抽查各临床科室的运行病历书写质量。病历专管员抽查重点：上月存在问题持续改进情况，包括核心制度落实、书写规范及书写时限是否达到目标。手术科室重点：手术安全核查与手术风险评估情况。病情评估、告知和签字，知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。非手术科室重点：病情评估、告知和签字，知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。谢谢第五十五页，共五十五页。医务科2月份质控会稿
