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1、起搏器及起搏器心电图,大连医科大学附属第二医院心内科 高级研究生(S.P.):袁丹,起搏器及起搏器心电图概述,起搏器适应症 起搏器设备 起搏器代码及模式 起搏器心电知识及原理,起搏器技术,起搏器主要用于治疗缓慢性心律失常 起搏器技术是心内科唯一能够治愈疾病的技术 起搏器技术本身是一种工程和体系,永久起搏器的适应症,窦缓并有症状 窦缓无症状但HR40次/分 窦缓并有常间歇3s 病窦的慢快综合症 三度或高度房室传导阻滞不同的疾病需要安装不同的起搏器,起搏器分类,起搏器植入到患者皮下，通过导线穿刺进入血管连接心脏内腔，感受心脏电信号感知；或者发放电信号起搏。 按照导线及感知、起搏心腔的数量分为：单腔
2、、双腔甚至三腔起搏器。单腔起搏器控制一个心腔，而双腔起搏器控制房室顺序。 另外一种就是按照起搏器的功能分类。,起搏器硬件系统,各种起搏器,我国对起搏器保质期的要求及电源,我国2008年对起搏器保质期要求 单腔 8年 单腔带频率应答 7年 双腔 6年 双腔带频率应答 5年 早先为汞-锌电池，多在2年-3年；后多为数块（5）纽扣（银）电池，或者锂（碘）电池，或者,起搏器代码,起搏器代码能够分类起搏器，并提示其功能，目前通用的是北美心脏起搏电生理学会与英国心脏起搏和电生理学组专家委员会的代码NASPE/BPEG NBG,起搏模式,常见的起搏模式,心电知识,阈值与灵敏度,心脏内电极可以感知到心脏的所有
3、电活动信号，需要将其区分，通过阈值实现；最低阈值就是灵敏度，以毫伏为单位。 而起搏则以伏为单位。,5mv,1mv,2mv,举例子,如果心房激动电压为3mv（1.5-5mv），心室激动电压为10mv（5-25mv）。且心房激动时心室内远场电压为0.5mv，心室激动时心房内远场电压为2mv。 如果心房内电极灵敏度设为2.5mv则可以区分心房激动和心室远场激动，如果设定为2mv以下则无法区分。,如果阈值设定过高，则心房激动无法感知，此为感知不良的基础；反之为过度感知的基础,起搏器的原理,起搏电压相同时，正负极之间距离越小起搏信号即“起搏钉”约小，反之越大。 起搏信号在各个导联的方向反映了正负极的相对
4、位置，而非起搏电极在心脏中的位置。,VAT模式起搏心电图,双极优势劣势 单极优势劣势,起搏器心电图的特点,起搏钉的存在及大小和方向与电极及电极间的位置有关 激动后宽大的QRS波群的方向与电极位置有关,单极容易造成肌肉肌体与之收缩，也容易造成误感知；双极则无此弊端。单极因为起搏信号宽大而容易识别。,即将开始VVI起搏器,VVI起搏模式,单腔起搏心室，感知心室，感知心室后抑制心室起搏 VVI应用最为广泛，心电图也最为简单，是其他起搏模式的基础 更适用于持久心房颤动或者心房静止及经济差的，从广义讲除非不能耐受，VVI起搏器适用于任何原因引起的慢性或阵发性心动过缓，若发现DDD或心房起搏可能对患者带来
5、好处，却没有反对双腔的具体原因，最好用双腔起搏,VVI起搏计时方式,VVI起搏器的基本计时方式围绕着低限频率周期(LRI)进行的。这个低限频率周期是起搏器允许的最低心率，两个R波最远的间隔。 每个低限频率周期由两部分组成，一部分是（心室）不应期，一部分是警戒期。在不应期内，刺激被忽略，不会引起新的计时，而进入预警期才会感知心室刺激。,低限频率,低限频率,逸搏周期与频率滞后,不应期的改变与感知障碍,不应期主要用于过滤电极对T波的感知和过早搏动。如果不应期过短，T波会被感知则出现过度感知；反之出现早搏失感知。,低限频率,低限频率,低限频率,低限频率,VVI模式心电图辨识,VVIR频率适应功能,对于
6、心脏变时功能不佳的患者可以开启VVIR功能。加速时心室率不能超过最高活动频率。传感器频率位于低限频率与最高活动频率之间。 有的起搏器可以设置夜间功能，在设定的时间段低限频率比白天的略低。可以省电。,即将开始DDD起搏器,DDD起搏器及心电图,生理性起搏=DDD+频率适应？ 现在认为生理性起搏包括when：鼓励自身传导，如病窦应减少不必要的起搏；where：电极尽量在间隔部；how：方式，如心功能差应双心室起搏,DDD起搏器计时周期是低限频率周期即LRI，组成AV间期（心室逸搏期）及VA间期（心房逸搏期）。 计时周期（LRI）开始于一个心房起搏或心房感知事件，所以也开始AV间期的计算。AV间期结
7、束于心室激动事件或心室起搏。有的起搏器允许两种AV间期的存在，起搏事件后的AV间期一般长一些，心房感知事件后的AV间期短一些。 此后为VA间期（LRI-AV），由心室事件或心室起搏开始，然后将期待心房事件出现。或者AV为LRI-VA。,DDD起搏器的计时周期,LRI,举例子,由于双腔且分为起搏与感知，故共有2*2=4种组合，先看其中一种双腔起搏。双腔起搏意味着心房及心室均慢于设定的基础频率，此时测量可得到准确AV、VA间期。,心房起搏、心室感知,此时可测量VA间期,心房感知、心室起搏,此时可测量AV间期,心房、心室感知,不应期内电极对事件“视而不见”。心房的不应期包含两部分：AV间期，通常覆盖
8、AV间期全部；室后心房不应期。 不应期的存在可以保证起搏器不会快速的跟踪房性心动过速或者逆行P波而起搏心室。 心室不应期同前VVI起搏器。 空白期：在AV间期及VA间期的起始处很短时间内存在空白期，用于防止起搏时发生交叉感知，即另外的电极感知到此电极的放电。,不应期与空白期,心房或者心室起搏时能量很大，可让另一个电极感知到起搏能量，误以为本腔的事件。即为交叉感知。可减小起搏电压，个别起搏器可延长空白期。,交叉感知与安全起搏,起搏器为避免感知了非心电活动的其他电活动而抑制心室起搏的情况，起搏器将固定在心房起搏后110ms发放脉冲起搏心室，确保心室能够起搏。类似排除交叉感知的作用。安全起搏提示心房
9、感知不良。,交叉感知与安全起搏,频率适应性起搏开启时主要缩短VA间期。,高限传感器活动频率DDDR,高限活动频率保证频率适应功能开启下最快起搏速度，而高限跟踪频率周期保证心室跟踪快速心房活动时的最快速度。从VA间期起始处开始。,高限跟踪频率周期,心房计时间期,心房感知后的计时周期,心房起搏后的计时周期,心室计时周期,心室感知后的计时周期,心室起搏后的计时周期,AV间期中心室事件的发生。AV间期内出现心室事件则开始VA间期计时，而对于VA间期的长短和LRI的影像因心室基准和心房基准而不同。,DDD起搏器心室事件的发生,VA间期中心室事件的发生，也就是室性早搏。房波落入室后心房不应期内则正常传导按
10、照室早理解。心室基准和真心房基准而不同。,DDD起搏器心室事件的发生,DDD起搏器感知心房起搏后起搏心室，为跟踪起搏。保持了心室起搏的稳定和房室激动的顺序。 心室起搏后回波至心房，被心房电极感知后再次引发跟踪起搏；心室起搏后回波再次至心房周而复始为起搏器介导的心律失常PMT。,跟踪起搏、PMT和模式转换,现有的起搏器具有模式转换功能DDD(R)，可以发现PMT或者跟踪起搏引起的心律失常而自动转换为VVI、AAI、DVI、DDI模式，从而避免跟踪起搏而引起的快速心室率和PMT。 同时可以通过提高心房感知的阈值和室后心房不应期、最高跟踪起搏频率等方法来避免PMT或者减速。,如果心房起搏距离前一次的
11、心房感知过紧，可能造成心房起搏落入心房事件的不应期内，造成房速等。所以我们应该让心房起搏距离前一次无效的心房感知“远一些”。,（非）竞争性心房起搏,开启NCAP后如果房波结束后300ms才可以开始起搏心房开始AV间期。同时下一个AV间期要缩短（大于80ms），以保证心室激动间期恒定。,DDD起搏模式心电图辨识,其他双腔起搏器模式,DDI模式 DVI模式,DDI模式,DDI模式较DDD模式比少了心房感知-心室起搏模式，即心房感知后不开始AV间期，只在上一个心室事件后以LRI起搏心室,DDI起搏模式的计时周期,与DDD起搏模式相似但明显不同。DDI起搏时心房感知后不会出现AV间期。AV间期只在心房
12、起搏时才有，心室感知或起搏均开始VA间期。起搏器主要限制心室率，故低限频率周期以心室事件为起始，完整的LRI由VA+AV组成。,AV间期及其周期,AV间期指心房起搏（不含感知）后开始的周期，此时起搏器期待心室事件出现，如果不出现则起搏心室。心房不应期和心室空白期与DDD类似。,心房起搏,AS,心房起搏,心房起搏,PAV,PVARP,PAV,PVARP,VA间期及LRI的应用,VA间期开始于心室感知或起搏。结束于心房起搏、心室感知或起搏。 VA间期内期待心房P波出现，如果无则起搏心房。如果感知P波则期待心室波，如无则在LRI时起搏心室。 心房、心室不应期及空白期等与DDD类似。,心房起搏,AS,心房起搏,PAV,PVARP,PAV,PVARP,DVI模式,DVI模式较DDD相比少了心房感知，因此对于心房固定起搏。,DVI起搏器的计时周期,AV间期,心房起搏开始AV间期，对心房事件不感知，故心房事件不会开始AV间期。,VA间期,由于可感知心室事件，故心事起搏和感知均开始VA间期。VA间期结束无心室事件将起搏心房，开始AV间期。如果出现心室事件将再开始VA间期。,心房起搏,AS,心房起搏,PAV,PVARP,PAV,PVARP,心房起搏,阅读双腔起搏器以DDD起搏器为核心。 其他单腔起搏器以VVI为类似。 最后希望大家能够自己温故知新，提高起搏器心电图的识别能力。,
