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1、重症患者的营养支持,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归,营养支持途径与选择原则,根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径）与肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。 荟萃分析结果显示，PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。有关营养支持时机的临床研究显示，早期EN，使感染性并发症的发生率降
2、低，住院时间缩短等。 经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。,营养支持途径与选择原则,推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级） 推荐意见：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。 （C级）,危重病人能量补充原则,有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗第一周为25 kcal/kgday，第二周可增加至40 kcal/kgday。 不同疾病状态、时期以及不同个
3、体，其能量需求亦是不同的。 应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在2025 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。,危重病人能量补充原则,推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当
4、的增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）,肠外营养支持（PN）,推荐意见：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级） 推荐意见：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。（C级） 推荐意见：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 推荐意见：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday,肠外营养支持（PN）,推荐意见: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS
5、病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级） 推荐意见：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）,肠内营养支持（EN）,肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 推荐意见：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。（D级）,心功能不全病人的营养支持,心功能不全常导致不同程度的营养不良，其营养代谢改变主要表现为： 胃肠道淤血导致营养摄入和吸收障碍，这是慢性充血性心力衰竭病人营养不良的主要
6、原因； 交感神经系统的代偿性兴奋引起的热量消耗增加，且分解代谢明显大于合成代谢； 肝脏淤血导致白蛋白合成减少，肾脏瘀血引起的蛋白尿以及合并感染导致血浆蛋白水平的进一步降低，机体能量储备减少； 慢性缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足； 肾上腺的慢性淤血导致的继发性肾上腺皮质功能减退； 应用洋地黄、利尿剂以及过分的限制水钠导致的电解质紊乱,心功能不全病人的营养支持,心功能不全患者往往需要控制液体入量，应综合考虑根据病人应激程度和心衰症状调整肠外营养底物及非蛋白热量的摄入量，可采用高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)的营养配方。一般提供2030kcal/kg.d。过高的葡萄糖/胰岛素摄入
7、通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择7:3或6:4。中长链(MCT/LCT)混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全病人。 推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）,常用肠外营养制剂,复方氨基酸（18AA）：8.5乐凡命1000ml：氨基酸85g，N：14g，热量350Kcal（1.46mJ）。用法：周围静脉：250750/日（10g/h，每分钟1025滴）。中心静脉：500750，24小时连续滴注。 中长链脂肪乳：20力保肪宁、力能,成分：大豆油（中链MCT、长链三酰甘油LCT）、磷脂酰胆
8、碱。用法：10注射液，1日1020ml/kg（1.25ml/kg.h），或20注射液，1日510ml/kg（0.625ml/kg.h）。 加入MCT后：1、易氧化水解:MCT分子量小，代谢时进入线粒体不需肉毒碱携带。 2、氧化完全，体脂形成少. 3、具有更多的生酮作用，对外周组织功能多，有一定的节氮效应。 4、对肝功能影响小。 长链脂肪酸：脂肪乳、应脱利匹特, 成分：大豆油（长链三酰甘油）、磷脂酰胆碱。用法：1日最大剂量3g/kg（按三酰甘油计）10、20500ml滴注时间不少于5小时，30注射液250ml不少于4小时。,常用肠外营养制剂,复方水溶性维生素：水乐维他 成分：维生素B1 3mg，
9、维生素B2 3.6mg，烟酰胺40mg，维生素B6 4mg，泛酸15mg，维生素C100mg，生物素60微克，叶酸0.4mg，维生素B12 5微克，甘氨酸300mg。 用法:每日1支，静点。复方脂溶性维生素：维他利匹特 成份：脂溶性维生素A、D2、E、K1。 用法：每日1支，10ml。用药前1小时，将本药10ml加入10或20脂肪乳500ml，轻摇混合后，24小时内使用。复合微量元素：安达美 用法：1日10ml，加入500ml复方氨基酸或葡萄糖溶液中滴注，68小时。不能加入其他药物，以免发生沉淀。,常用肠内营养制剂,安素（粉剂）、能全素（粉剂）、能全力（混悬液）、瑞先（高能量型乳剂）、瑞能（供
10、肿瘤患者使用乳剂）、瑞素（无纤维型乳剂）：整蛋白型肠内营养 安素：6勺（55.8g）入200ml液体，配成250ml液体。1Kcal/ml。每100ml:P 3.56g，FAT 3.56g，CHO 13.56g。每100克粉：P 15.9g，FAT15.9，CHO 60.7。每250ml液体：P 8.9g，FAT8.9，CHO 33.9。 能全力或能全素：1日2000Kcal，高能代谢可达4000Kcal，23日内增至需要量。 乳剂： 1、唯一营养来源：瑞素（无纤维型乳剂）:30ml（30kcal）/kg瑞先（高能量型乳剂）:20-30ml（30-45kcal）/kg瑞能（供肿瘤患者使用乳剂:
11、2025ml（30kcal）/kg，恶液质3040ml（4050kcal）/kg。 2、作为补充营养：瑞素（无纤维型乳剂）:5001000ml/日。瑞先（高能量型乳剂）:500ml/日。瑞能（供肿瘤患者使用乳剂:4001200ml/日（5201560kcal）。 注：粉剂和混悬液可用于糖尿病患者。粉剂溶解液和混悬液鼻饲滴入速度：100125ml/h。乳剂第1日20ml/h，以后每日增加20ml/l，最大100ml/h（瑞能）或125ml/h（瑞先、瑞素）,常用肠内营养制剂,百普力（液）、百普素：短肽型肠内营养 粉：麦芽糊精、乳清蛋白水解物、植物油、中链三酰甘油、乳化剂、矿物质、维生素和微量元素。每125g（500Kcal）粉入500ml温开水（1Kcal/ml）。 液：水、麦芽糊精、乳清蛋白水解物、植物油、矿物质、维生素和微量元素。500ml:500Kcal。 每100ml：水解蛋白4g，CHO17.6g，FAT1.7g。渗透压440mOsm/L。 用法：1、普通患者1日2000Kcal，高能代谢者（烧伤、多发创伤）可用至4000Kcal。2、初次从1000Kcal开始，在23日内增至需要量。3、鼻饲滴入速度：100125ml/h。4、可用于糖尿病患者。5 开启后4度以下保存不宜超过24小时。安利蛋白粉：每勺8g蛋白质，每天1勺。,
