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1、1,热烈欢迎参加临床培训的的各位同道！,2,小儿脑瘫的早期诊断及康复治疗,河南中医学院第一附属医院 儿童脑病诊疗康复中心马丙祥,河南中医学院第一附属医院儿科医院 The First Affiliated Hospital of Henan College of TCM,国家级中医重点专科 国家中医药管理局重点学科 国家中医药管理局重点专科 河南省高校重点学科 河南省中医管理局重点专科 河南省中医儿科学协作组组长单位 病床350张 5个专业病区,河南中医学院第一附属医院儿科 儿童脑病诊疗康复中心 The First Affiliated Hospital of Henan College of
2、TCM,13名专业医师，高级职称7人，博士2人，硕士9人。 拥有针灸、推拿、运动、作业、理疗、语言、教育、心理治疗师等康复治疗技术人员30余人。 主要从事儿童康复及小儿神经疾病、精神心理行为疾病、遗传代谢疾病等专业疾病的诊疗研究。 病区开设床位135张，是目前国内中医医院规模最大的儿童脑病诊疗康复中心。,河南中医学院第一附属医院儿科 儿童脑病诊疗康复中心 The First Affiliated Hospital of Henan College of TCM,国家中医管理局重点中医专科小儿脑瘫协作组副组长单位。 国家中医管理局重点中医专科儿童抽动障碍协作组组长单位。 全国小儿神经协作组成员。
3、 美国CPN、中国康复医学会儿童专业委员会儿童康复培训基地（全国五个基地之一）。 中国康复医学会儿童肉毒素注射培训基地。,6,脑性瘫痪,脑性瘫痪是指一组持续存在的导致活动受限的运动和姿势发育障碍症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部非进行性损伤引起的。脑性瘫痪的运动障碍常伴随感觉、认知、交流、感知和/或行为障碍，以及癫痫和继发性骨骼肌问题。Rosenbaum P,Paneth N,Leviton A,et al.A report:the definition and classification of cerebral palsy April2006J.Dev Med Child Ne
4、urol Suppl.2007,109:8-11.(发育医学与儿童神经病学英),7,脑性瘫痪定义四要素,瘫痪为中枢性病因出现在脑的生长发育期各种原因造成的脑损伤为非进行性症状在婴儿期出现,8,脑瘫的发病情况,国外患病率15。多集中在2 3之间。 我国调查17岁小儿患病率1.22.7。 脑瘫的发病率有逐年增多的趋势。 随着社会经济的发展，脑瘫的就诊率增加。 北医大报道儿童脑瘫患病率为1.86 。,脑瘫康复的目标：最大可能、最大限度的恢复患儿 功能，预防肢体关节变形，提高参与能力和水平。 脑性瘫痪的三级预防：预防脑损伤的发生；预防脑损伤发生后遗症；预防严重脑瘫。 婴儿脑损伤的早期发现、早期干预、早
5、期康复对于减少、减轻脑瘫最为重要。 大量研究证实：对早产儿脑损伤进行早期干预，显著降低了脑瘫发生率。 脑损伤后遗精神、行为、心理损害日益受到重视。,10,小儿脑瘫的早期诊断,生后6个月以内诊断早期诊断 只有早期诊断，才能早期治疗；只有早期治疗，才有好的疗效。小儿脑组织在6个月以前发育最快，脑的可塑性大，易恢复。婴儿早期脑损伤后，异常姿势尚未固定，对其纠正较容易。早期矫治可以避免继发性损害（关节挛缩、肢体变形）。Vojta早期诊断207例，经治疗199例正常化。,11,小儿脑瘫的早期诊断,脑瘫早期诊断的依据 孕早期、围产期、新生儿期有无异常因素。 早期症状。 运动发育落后。 肌张力异常。 姿势异
6、常。 反射异常。,12,早期诊断1 高危因素,佳木斯医学院总结分析，与脑瘫明显相关的高危因素依次为：出生窒息、黄疸、早产、妊娠早期用药、新生儿痉挛、低体重、急产、母体中毒、阴道流血、颅内出血、产程过长、前置胎盘、妊娠中毒症、吸入性肺炎、双胎、巨大儿、妊娠反应重、脐带绕颈、胎头吸引、臀位、横位、硬肿症。,13,脑瘫的高危因素（1）,家族因素在家族或直系亲属内有先天遗传性疾病，如家族性脑性瘫痪、变性疾病、精神障碍、智力障碍、家庭性先天性畸形、晚期妊娠、频繁流产、死产等。,14,脑瘫的高危因素(2),母体产前因素16岁以下和40岁以上的分娩，36岁以上初产，习惯流产，多胎，未熟儿、畸形儿及巨大儿的分
7、娩史，妊娠早期病毒感染，早期阴道出血，X线照射，吸烟习惯，长期服药，糖尿病等内分泌疾病，肥胖，严重妊娠中毒症，妊娠中患感染性疾病，大手术，贫血等。,15,母体产时因素产程长（初产24小时以上，经产12小时以上），第二产程2小时以上，早期破水，前置胎盘，胎盘早剥，胎盘机能不良，羊水异常，脐带异常脱垂、绕颈，宫内乏氧，臀位产，高位和中位产钳，重症窒息，剖腹产等。,脑瘫的高危因素（3）,16,脑瘫的高危因素（4）,新生儿因素出生体重2.5公斤以下及4.1公斤以上，34周以内及43周以上的过期产，窒息（1分钟后Apgar评分4分以下），痉挛发作，2周以上黄疸，交换输血，呼吸障碍和青紫发作，畸形产伤，出
8、血，贫血，感染，早期呕吐，低血糖，酸中毒，无欲状，易激惹。,17,脑瘫的高危因素(5),佳木斯医学院调查，初生儿窒息与脑瘫呈高度相关，是最重要的致病因素，其次为黄疸和早产，在我国为三大病因。一般产前因素占70%左右，产时因素占1020%，产后因素占1020%。,高危因素,发生脑瘫的高危因素中，目前第一位是早产、低体重。 早产、低体重分别占脑瘫病例40.4%、47.4%。早产发生率高（发达国家6%，贫穷国家17%。）。 32周以内的早产、3斤以下的出生体重，几乎都有神经精神方面的后遗损伤。 窒息与脑瘫发病高度相关。但围产期窒息仅是发生新生儿脑病及脑瘫多种病因通路中的一步。 约70%的新生儿脑病是
9、继发于临产前的高危因素。,19,脑瘫的高危因素(6),浙江医科大学近期的发病学调查，新生儿疾病史、母亲疾病史、低体重、母亲月经不规则、妊娠期接触有害物质、营养差、父亲生育年龄偏大等也是常见的高危因素等。尽管调查结果不尽相同，但早产、低体重、窒息均是主要因素。早产发生率高（发达国家6%，贫穷国家17%），造成的脑瘫多为手足徐动型，预后较差。,20,21,早期诊断2 早期症状,脑瘫既然是脑在生长发育过程中受到损伤而引起的，那么在新生儿期和婴儿期（1-6个月），就一定会有这样或那样的临床症状，把这些症状叫早期症状，对于早期发现和早期诊断是十分重要的。1987年，日本学者前川在总结不同月龄的异常所见时
10、，又对脑损伤儿的早期症状进行了系统总结。主要有：,22,早期诊断2 早期症状（1）,（1）身体发软及自发运动减少 1个月时即可见到，持续4个月以上有意义。 （2）身体发硬 1个月可见，持续4个月以上，可诊断脑瘫。 （3）反应迟钝及叫名无反应 4个月反应迟钝，6个月时叫名无反应。 （4）头围异常。,23,24,（5）体重增加不良，哺乳无力。 （6）固定姿势 如角弓反张，蛙位姿势，倒U字形。 （7）不笑 2个月不能微笑，4个月时不能大笑。 （8）手握拳 4个月不能张开，或拇指内收，有意义。 （9）身体扭转 34个月的婴儿如有身体扭转，往往提示有锥体外系损伤。,25,（10）头不稳定 正常小儿4个月
11、抬头可达4590度。 （11）斜视 34个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，可提示有脑损伤的存在。 （12）不能伸手抓物 正常小儿45个月可伸手抓物。,26,早期症状（2）,佳木斯医学院总结不同时期的最常见和最有意义的症状： 新生儿期：痉挛发作，哺乳困难，哭声微弱，moro反射减弱，自发运动减少，易惊，好打挺。 13个月：俯卧位不能抬头，持续哭闹，手紧握，不哭。 45个月：不伸手抓物。 6个月：手、口、眼协调不能完成。,27,早期诊断2 早期症状（3）,有些脑损伤较轻微，在婴儿早期无明显症状，但在婴儿后半期则有一些症状，这些症状一表现出来，就被发现，也可看作早期症状。常见的症状有：（1）不能翻身
12、 正常婴儿36个月可翻身，6个月以后还不能翻身，有诊断意义。,28,（2）不使用下肢 3个月婴儿可用下肢短暂支持体重，56个月可立位跳跃，如果67个月还不可支持，可提示诊断脑瘫、智力低下或肌病。 （3）不用单手 710个月的婴儿不用单手抓玩的症状，可提示诊断偏瘫。 （4）手笨 手的精细动作，如捏小东西、解扣、系腰带不灵活、不协调，710个月出现有意义。,29,（5）不能独坐 56个月的婴儿可弓背坐，是独坐 的开始阶段，7个月可以直腰独坐 及坐位自由玩，如7个月不能独坐，可考虑脑瘫、智力低下、肌病等。 （6）不能扶站 正常婴儿8个月即可扶站，如到10个月不能扶站，有意义。 （7）不会与人再见 1
13、0个月以后有诊断意义。,30,（8）使用脚尖站立 45个月婴儿可用脚尖站立，但6个月以后应全足着地，如10个月还用足尖，可考虑痉挛性脑瘫。 （9）不能迈步 1112月婴儿可牵手或独自迈步，1315个月以后，还不会迈步，可考虑发育迟缓、脑瘫等。 （10）流口水及吃手 12个月 以后有诊断价值。,31,早期诊断3 运动发育落后,运动发育规律 头尾规律、由近及远、总体运动到分离运动、由反射向随意运动发育、由粗大运动向精细运动发育。关键运动 抬头、翻身、抓物、坐、爬、跪、立、走、跑。运动落后较正常同龄儿运动落后3个月以上。,32,运动发育规律,河南中医学院第一附属医院儿科医院,2013.08.24 河
14、南 郑州,发育落后,粗大运动 精细动作 听力、视力反应 应人能力、认知反应 语言、吞咽 哺乳喂养 哭声异常 精神状态 行为表现,34,早期诊断3 运动发育落后,抬头：1个月俯卧位瞬间抬头，23个月抬头45度，4个月抬头90度。 翻身：4个月主动翻身。 坐：6个月弓背坐，7个月独坐，910个月自由坐。 爬：8个月腹爬，9个月四肢爬，10个月高爬。 立：3个月短暂支持体重，4个月尖足支持，56个月立位跳跃，79个月扶站，1011个月独站。 走：1012个月可牵手走，1213个月可独走，1618个月可自己跑。,35,36,37,38,39,40,早期诊断4 姿势异常,小儿姿势是指机体在静止时为克服地
15、心引力所采取的自然位置，如仰卧位、俯卧位、坐位、立位等。机体保持一定的姿势，是产生自发运动和随意运动的基础。有正常的姿势才有正常的运动，姿势异常，运动必然发生障碍。,41,早期诊断4 姿势异常(1),肌张力低下的姿势 蛙状姿势 ：躯干、大腿、小腿紧 贴床面，无论仰卧位、俯卧位、坐 位都如青蛙。 W字姿势：上肢或下肢屈曲少动，紧贴床面，形如W字。 折刀姿势：使小儿坐位时，头颈、躯干、下颌抵床，口与足相接，四肢无力，行如折刀状。（坐位全前倾）。,42,倒U字姿势：水平托起时，躯干上凸，头和四肢下垂，形如倒写的U字。 翼状肩姿势：由于肩胛带肌张力低下，小儿俯卧位以手支撑时，可见两肩胛突出，形如翼状。
16、 头后垂姿势：仰卧位拉起时，头后垂，不能竖头。 阳性跟耳试验：下肢肌张力低下。 阳性围巾征：上肢肌张力低下 缩头抬肩征：立位悬垂，头缩回，两肩抬高，说明颈肌及肩胛带肌张力低下。,43,早期诊断4 姿势异常(2),肌张力亢进的姿势 头背屈：头颈明显背屈，无论仰卧、俯卧、坐位。 角弓反张：头颈躯干下肢过度伸展背屈，形如弓状。 上肢硬性伸展，手握拳。 上肢内收内旋，向后伸展。 下肢内收内旋，硬性交叉伸展。,44,尖足姿势（6个月以后） 两下肢分开角（股角）小于90度。 跪坐，硬直伸腿坐。 坐位后倾：下肢硬直及躯干过度伸展，一让小儿坐位便向后倒。 茶壶状姿势：一侧上肢固定伸展，另一侧固定屈曲，形如茶壶。,
