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1、脑出血治疗指南,摘 要,这篇原发性脑出血治疗指南由组成欧洲卒中协会的三个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会。,1 概述,脑出血（ICH）和蛛网膜下腔出血(SAH)占所有卒中的20%,在过去10年里，基于前瞻性随机对照研究(RCTs)，现在脑出血的这一领域已积累了大量经验，目前可 以预测原发性脑出血后再出血和血肿扩大，已经证 明栓塞术是蛛网膜下腔出血的重要治疗措施，其出 血后损伤的分子学机制也被进一步定义。已经进行了几项关于脑出血和蛛网膜下腔出血的前瞻性随机 的对照研究。,自从2003 年发表了第二版欧洲卒中协会急性缺血性卒中指南以来，欧洲卒中协会执行委员
2、会认为已经有足够的数据可以编写自发性脑出血治疗指南。2004年12月，执行委员会和编写委员会委员在德国Heidelberg推出两项指南：第章，脑出血指南；第章，蛛网膜下腔出血指南。本文详细描述第章：脑出血治疗指南。在此发表的为简易版，包括专门针对脑出血的指南（放射学、外科、专业保守治疗和急性并发症的联合治疗）。,本文将欧洲神经病协会发表的证据级别在表1中列出。指南中给出A-C级建议，如果数据表明临床效果好或者仍不明确，定为级。,1.1 发病率、死亡率和预后,脑出血占所有卒中的1017%脑出血的发病率有种族差异：黑种人、西班牙人和亚洲人的发病率较高，白种人发病率较低。,30 d死亡率与颅内出血的
3、体积和位置有关,深位置的出血死亡率高。相同体积的脑叶出血存活率较高。颅内出血体积60 cm3时，深部出血死亡率为93%，脑叶出血为71%；出血体积在3060 cm3时，深部出血死亡率为64%，脑叶出血死亡率为60%，小脑出血死亡率为75%；出血体积80岁、幕下出血和出血破入到 脑室是预示30 d死亡的独立因素。但是，这项结果应该 要谨慎使用，因为能够预示脑出血后能否生存的最重要 的独立因素是要看患者的早期意识能否恢复。,1.2 脑出血的并发症,血肿扩大是脑出血的早期并发症。血肿扩大的发生率较高，但是血肿扩大是因为再出血还是持续出血仍不明确。Brott等研究表明，如果将脑CT示血肿体积增大33%
4、视为血肿扩大，103名患者中有23%的患者在出现首发症状后4 h内出现血肿扩大。另外12%的患者在随后的20 h内扩大。血肿扩大可使临床体征显著恶化。有3项回顾性实验支持这些发现。随着发病时间的延长，血肿扩大的发生率逐渐下降，但是在发病48 h后仍有发生。,血肿扩大的重要预测因素是距离发病的时间和脑CT的基线水平。血肿扩大的其他预测因素还有颅内血肿体积、形状不规则、肝脏疾病、动脉性高血压、高血糖、饮酒和血纤维蛋白原缺乏症，但是这些都没有经前瞻性试验证实。,有36%-50%患者会发生继发性的脑室出血。在Tuhrim等研究表明，发生脑室出血的患者的30 d死亡率为43%，而只有脑实质出血的患者的3
5、0 d死亡率为9%。脑室出血的体积与30 d死亡的可能性显著相关。脑实质出血的位置，脑室出血的分布及出血总体积是预测原发性脑出血和脑室出血预后的因素。并且，脑水肿是早期死亡的独立预测因素。,脑出血急性期和亚急性期可发生脑水肿，并一直持续到14 d。血块回缩使血肿挛缩导致早期血清析出。凝血酶和几种血清蛋白参与出血边缘带的炎症反应。在出血部位血小板被激活并释放各种因子，如血管内皮生长因子，与凝血酶相互作用使血管通透性增加，进一步加重水肿。,几项关于原发性脑出血的研究表明，出血周围几乎不发生缺血。磁共振（MRI）研究表明，出血周围带灌注减少，但是不发生缺血。然而正电子发射体层摄影术表明，出血周围带自
6、我调节机制未受影响，脑血流量只是在血量减少和神经功能联系不能时发生反应性减少。,1.3 病因,脑出血可分为原发性脑出血(8085%)和继发性脑出血（15%20%）。50%以上的原发性脑出血患者由高血压引起，30%由脑淀粉样血管变性引起。继发性脑出血则可能由动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、口服抗凝药物治疗（OAT）、抗血小板治疗、凝血障碍、肝硬化、小圆细胞癌、肿瘤、脉管炎、Moya-moya病、静脉窦血栓形成、惊厥或者脑子宫内膜异位症引起。,特定疾病引起的脑出血常位特定的部位。例如,基底节的出血常见于高血压患者，而脑叶出血常见于老年人脑淀粉样血管病患者。,1.4 危险因素,动脉高血压是原发性脑出血
7、最常见的危险因素，其发生率为7080%。尸检发现脑出血患者左心室肥厚发病率较高，支持高血压是脑出血的致病因素。,但是一系列的临床证据，如高血压病史、ECG、胸X线片证实，只有56%的脑出血患者患有高血压。培哚普利预防卒中复发试验（PROGRESS）证明高血压是脑出血致病因素，抗高血压治疗利于预防卒中。4年随访表明，治疗组发生脑出血的相对危险性比安慰剂对照组下降50%。,脑出血其他危险因素除了年龄、高血压和种族以外，还有吸烟、酗酒和低胆固醇血症。,1:一项人群病例对照研究表明，高胆固醇血症发生脑出血的危险性较低。但是他汀类药物治疗并不增加脑出血危险性。这与近期的一项研究（降胆固醇治疗预防卒中-S
8、PARCL）结果相悖。 2:吸烟人群的出血性卒中，包括脑出血的危险性比正常人群高2. 5倍。医疗健康研究和妇女健康研究均表明吸烟是脑出血的危险因素。男性吸烟20支，脑出血相对危险性为2.0695%可信区间(CI )为1.083.96，女性吸烟15支，脑出血相对危险性为2.67（95% CI 为1.046.9）3：体重指数越高，发生脑室出血的几率越高。4:几项研究表明，酗酒者脑出血危险性增高，饮酒也可以引起原发性脑出血。,各种凝血障碍均可导致脑出血,抗凝治疗导致的各种脑出血约占420%。口服抗凝药治疗人群脑出血危险性比未口服抗凝药物治疗的同龄人高8-11倍。一向关于16项RCTs的荟萃分析（n=
9、55 46）表明，阿司匹林治疗可以增加脑出血的危险性（每10 000例发生12例）。但是这一不良反应并没有抵消其在预防心肌梗死（每10 000例降低137例）和缺血性卒中（每10 000例降低39例）方面的作用。对近期发生过缺血性卒中或者短暂性脑缺血发作的高危人群进行二期预防时，联合应用阿司匹林和氯吡格雷所导致脑出血的危险性比单独使用阿司匹林高。另外，Toyoda等发表的一项回顾性研究表明，发病前应用阿司匹林，是入院第二天血肿体积增大的预示因素。,脑淀粉样血管变性是枕叶和顶叶脑出血的常见原因，尤其是老年人（年龄70岁）。最近的一项关于基因型与单元型联系的研究表明，载脂蛋白E4与脑叶出血独立相关
10、，而与非脑叶出血不相关。各种毒品可引起脑出血，最常见的有苯丙胺、古柯碱和去甲麻黄碱，对于已经排除动静脉畸形和肿瘤的年轻患者应尤为注意。血栓形成性脑梗死也会增加脑出血的危险性。脑肿瘤、脉管炎和各种血管疾病，包括静脉窦血栓形成都是脑出血的重要原因。,1.5 出血位置及临床表现,脑出血的临床表现取决于出血的位置、体积和出血速度。40%的首次脑出血发生在基底节、30%发生在丘脑、20%在脑叶、10%在小脑和桥脑。纹状体（尾状核和壳核）是原发性脑出血的常见部位。其典型表现为以偏瘫起病，症状在发病几分钟，有时是几小时内逐渐缓慢进展，症状逐渐进展是因为在动脉或者毛细血管压力下，深穿动脉持续性出血。另一种起病
11、形式是几分钟内症状突然进展，同时伴有意识水平下降。,脑实质内没有痛觉纤维，因此实质内出血没有破入脑脊液间隙时不会产生痛觉，所以脑出血出现神经缺损症状而不出现头痛取决于出血的部位。壳核出血会导致对侧肢体无力和偏身感觉障碍，而丘脑的出血会引起更严重的感觉缺失和偏瘫。随着出血的增多，肢体无力逐渐加重，还可能会出现感觉症状、失语（取决于出血位置）和双眼向出血侧凝视，同时伴有意识水平下降。如果出血继续增大，将会出现昏迷，颅内压增高压迫脑干导致死亡。动眼神经症状，如向下凝视、辐凑反射麻痹和缩瞳反射消失提示丘脑出血。临床表现还包括对侧运动轻偏瘫和较重的偏身感觉缺失。,颅内压增高和脑组织变形都可以引起呕吐，这
12、是脑出血的典型表现。几乎一半的半球出血患者和一半以上的幕下出血患者均出现呕吐，如果是小脑出血，通常在临床早期就会出现呕吐。,头痛并不是脑出血必有的症状。深部小量出血通常在疾病全程均不出现头痛，而大量脑出血和出血破入脑脊液间隙刺激脑膜时常会出现头痛。当血肿扩大时，头痛常与呕吐和意识水平下降伴随出现，但也可能是尾状核出血破入脑室时的惟一表现。,已经有几项措施应用于临床鉴别原发性出血和缺血性卒中。Weir等研究表明，评分体系对于提示出血性卒中的灵敏性和特异性尚不确定。总之，脑出血的体征与缺血性卒中的体征不易区分，需要放射学检查手段确定脑出血的诊断。,2 脑出血的放射学诊断,几项研究已经证明了CT诊断
13、脑出血的敏感性。急性脑出血CT表现为高密度，CT值为4060 HU，但是临床上有一例外，即血红蛋白浓度低的患者，表现为低密度影，甚至在出血急性期也表现为等密度。随着时间的推迟，CT值以每天2 HU的速度下降，血肿逐渐变为等密度和低密度。,脑出血的磁共振表现取决于一系列技术和生理条件，如场强、序列和血肿存在时间。按照thumb 规则，在1.5T场强下：脑出血超急性期T1加权像为等密度，T2加权像为高密度。出血超急性期磁共振检查应该包括梯度回波成像和正电子发射像。随后（7 d以后），在出血亚急性期表现为T1，T2高密度，慢性期磁共振的典型表现为在血肿周围出现一黑色环，在T2加权像和梯度回波成像上尤
14、为明显。,分析磁共振成像时， 应鉴别高血压性和非高血压性脑出血，以决定下一步诊断性检查方案。脑出血包括壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围白质、桥脑和小脑出血，尤其是已知有高血压病史的患者，通常有高血压性小血管病。对于这些患者不需要进一步放射学检查确定血管病变。但是需要CT或磁共振随访，尤其是对于出血破入脑室和临床体征出现恶化的患者。,对于在高血压性脑出血的典型部位出血的患者， 如果年龄较轻或者既往没有高血压病史，应该进一步行诊断性检查如磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和（或）数字减影血管造影（DSA）。对于脑叶出血的患者，如果磁共振梯度回波成像表现为多发皮质和皮质下出血，怀疑脑
15、淀粉样血管变性，则不需要进一步检查。,对于怀疑是非高血压性脑出血，并且需要紧急外科手术的患者，最快并有效地血管成像是CTA。MRA也可以替代。在紧急情况下，也可以应用DSA，但是不推荐常规使用。大于3 mm的动脉瘤和较大的动静脉畸形可以通过联合应用血管造影识别，不需要其他特殊技术。,磁共振是诊断低血流量血管畸形（海绵状血管瘤）的理想手段。诊断硬脑膜窦血栓形成性脑出血时可以选择CTA或者MRA。,DSA是诊断高血流量血管畸形的理想手段。大量出血可以改变动静脉畸形的血液动力学，使CTA或MRA不能显像，DSA可以选择延迟像显示病灶。硬脑膜或者皮质静脉血栓形成可表现为伴有静脉性梗死的脑出血。最敏感的
16、诊断手段是磁共振联合应用磁共振静脉成像（MRV）。如果诊断仍不明确，可以应用DSA。,脑出血放射学诊断指南见表2。,表2 脑出血放射学诊断指南序号指南1 如果磁共振序列包括梯度回波像和质子加权成像，CT和磁共振诊断急性脑出血，包括蛛网膜下腔出血的敏感性相同，但是监测时应用CT较简便（A级）2 对于在典型高血压性脑出血部位的出血并且有高血压性脑出血病史的患者，除非需要随访，否则不需要进一步放射学检查。（B级）其他病例均需要放射学监测，并且应在发病四周以后。3 如果确诊是急需外科手术治疗的非高血压性脑出血，其血管造影术应选择CTA，或者用MRA代替或DSA（级证据）。4 如果尚未确诊是急需手术治疗的非高血压性脑出血，需根据以下情况决定选择哪种血管造影术：a 如果怀疑是海绵状血管瘤或者脑淀粉样血管病，选择MRI。b 如果怀疑为硬脑膜窦血栓形成，选择CTA或者MRA。c 如果怀疑是动脉瘤破裂或者软膜或硬膜动静脉畸形，选择DSA。这些检查手段均可选择，除非怀疑是动脉瘤破裂（级证据）。,
