章气管插管 ppt课件

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1、1,第四章 气管和支气管内插管,2,3,4,教学大纲,1. 掌握：气管插管的适应证，拔管指征及拔管注意事项。气管内麻醉的术前检查的方法和困难插管的估计。插管之前用具的准备、插管前麻醉，尤其史小儿插管用具的准备2. 熟悉：困难插管的插管方法、支气管插管的适应证及优缺点、单侧支气管和双腔导管气管插管的方法。插管并发症3. 了解：喉罩的应用。经鼻盲探插管方法,5,第一节 插管前准备及麻醉 第二节 气管内插管 第三节 支气管内插管 第四节 拔管术 第五节 气管、支气管插管的并发症 第六节 非气管导管性通气道,本章主要内容,概 念,气管内插管（endotracheal intubation）是通过口腔或

2、鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内，如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管（endobronchial intubation）,6,应用（Application）,全身麻醉(需要插管者) 气道梗阻、呼吸困难的治疗 心肺脑复苏 大咯血急救 单侧肺功能测定 单侧肺灌洗治疗,7,第一节 插管前准备及麻醉,1.病史 复习病史，过去有无麻醉记录，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题颈部感染、创伤、肿瘤或炎症所致的疾病也可以显著影响气道的操作，如颈椎骨折、下颌外伤、类风湿性关节炎、气道内肿瘤等,8,一、术前检查和评估,2.一般检查 外貌、体形、下颌、牙齿异常，如上门齿外露过多、上下齿列错位、义齿

3、和过度肥胖都提示有插管困难的可能。 颈前短粗且肌肉发达、下颌骨退缩伴下颌角圆钝、颞颌关节和寰枕关节活动不良、长而高拱的颚骨和颏部间距增加等需尤其注意。,9,10,3.头颈活动度 寰枕关节及颈椎活动度: 关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。, 甲颏距离(thyromental distance)：即头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离。正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6 cm，可能窥喉困难,11,4.口齿情况 张口度（mouth opening） 正常成人最大张口时，上下门齿间距应为3.55. 5cm， 平均为4.5cm（相当于3横指）如果仅2. 5-3cm (2横指)，为

4、度张口困难； 如果仅1.2-2cm (1横指)，为度张口困难；小于1cm，为度张口困难 牙齿情况,12,张口度,Mallampati 气道分级：判断咽部暴露程度 1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂 2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖 3级：仅可见软腭 4级：仅可见硬腭。此级病人预示有插管困难,13,方法：病人保持端坐位，最大限度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部,Mallampati 气道分级的优缺点： 优点：简单快捷 缺点： 受病人发“啊”音的影响，或舌背拱起，或 检查者视线不正确而影响结果。 b. 并未考虑颈椎活动度等因素，单独应用可 信度差,14,（4）喉镜暴露分级（Cormack分

5、级）,15,喉镜观察喉头结构 级：声门完全显露 级：声门部分显露， 可见声门后联合 级：仅显露会厌或会 厌顶端，不能窥见声门。 级：声门及会厌均不 能显露这种分级与麻醉科医师 的技术和经验有明显关系,5.鼻腔、咽腔 鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎 6.辅助检查 气管狭窄（外部受压、气管创伤、 气管造口、 气管内肿瘤）,16,17,术前气道检查内容 (ASA推荐),二、气管插管用具及准备,1.面罩（face mask） 2.气管导管(tracheal tube) (1) 制作材料及要求 (2) 型号 两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 法制(F)标

6、号，F号 = 导管外径(OD) 3.14 两种标号间的换算： F号 = ID号42,18,19,(3) 导管的选择 成人男性ID 7.5-8.0mm 女性ID7.0-7.5mm 气管狭窄者所需导管外径 = X线气管狭窄处内径减去 1.5mm 小儿导管选择参考下列公式：F = 年龄18 或 ID = 岁 / 4 5(4/4.5) 亦可参考表5-1,(4) 插管深度：导管斜口插入声门后继续推进35cm 即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切 迹处）小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 12 (5)套囊(cuff) 作用：防漏 套囊的分类及特点:低容高压套囊高容低压套囊（小于20mmHg）,

7、20,21,22,3.麻醉喉镜(简称喉镜，laryngoscope) (1) 组成：喉镜柄(laryngoscope handle) 喉镜片(laryngoscope blade),(2) 两种喉镜片的优缺点 直喉镜片(straight blade) ：需挑起会厌，刺激 大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需 管芯协助 弯喉镜片(curved blade) ：沿舌背置入会厌谷， 不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，易于操作； 但声门有时显露不全，插管时需用管芯辅助。 目前使用最广,23,4.其他插管工具(1) 纤维光导支气管(喉)镜(fiberoptic bronchoscope) 是由光导纤维

8、制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜简称纤支（喉）镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管,24,(2) 导管芯(Stylet) (3) 插管钳(Forceps) (4) 牙垫(Bite block) (5) 喷雾器(sprayer),25,5.插管前准备：非常重要应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管（3根）、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、麻醉机及生命体征监测仪等,26,1.预充氧（preoxygenation)或“给氧去氮”(preoxygenation for denitrogenation)方法：氧流量大于6L/min，用尽可能密闭的面罩吸氧，平静

9、呼吸时间超过3分钟或连续做4次以上的深呼吸。这样可使去氮率达到90以上 2.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人,27,三、插管前麻醉,28,3.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部 分梗阻或有反流误吸倾向的病人。 (1) 表面麻醉 (2)环甲膜穿刺 (3) 气管内注药 4.局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息 危险的困难插管病人。,第二节 气管内插管 （endotracheal intubation）,分类（Classification） 根据插管径路分为：经口气管插管（oral endotracheal intubation）经鼻气

10、管插管（nasal endotracheal intubation） 根据插管时是否显露声门分为：明视插管法(visualized intubation)盲探插管法（blind intubation）,29,一、Indications and Advantages,1.Indications: General anesthesiaRespiratory treatmentCardiopulmonary resuscitation 2.Advantages： 保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气 便于呼吸管理，保证通气 减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量 头颈部手术可远距离控制麻醉和通气 便于控制呼吸

11、动作，稳定手术野，利于精细的 手术操作,30,3.Contraindications 绝对禁忌: 喉水肿； 急性喉炎； 喉头粘膜下血肿 相对禁忌: 胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者但当气管内插管作为抢救病人生命所必须采取 的抢救措施时，均无绝对禁忌证存在,31,二、经口明视插管法,具体操作步骤如下： 1.面罩通气 在给予麻醉药的同时可面罩下给予病人纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”,32,33,2.经口插管的头位 3.喉镜置入： 直喉镜片的置入,34,35,36,3.喉镜置入： 弯喉镜片的置入,37,4导管插入气管：正确方法 右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管 前端对准声

12、门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进 入声门。,38,4导管插入气管：错误的方法,39,确认导管进入气管内的方法有： 直视下导管进入声门 压胸部时，导管口有气流 人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏, 听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音,如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时 可见明显的“白雾”样变化 病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸 囊随呼吸而张缩 如能监测呼气末CO2分压（PETCO2）则更 易判断，有显示则可确认无误,40,三、经鼻气管插管法,1.经鼻插管适应证A.口内手术B.有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者C.术后需较长时间机械通气者D.困难插管病人,41,2.经鼻插管禁忌证 A.

13、凝血功能障碍者 B. 严重鼻内结构紊乱者 C. 颅底骨折者 D. 有脑脊液漏者,42,3.经鼻插管分类,经鼻明视插管：用于窥喉无困难者 经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人,43,4.经鼻盲探插管的操作步骤 准备 经鼻盲探插入导管 盲探插管受阻时的纠正方法： 误入梨状窝 误入会厌谷 误入食管 误入咽后间隙,44,45,5.经鼻明视气管插管法,经鼻明视气管插管法（示意图）,46,经鼻明视气管插管法（具体操作）,四、有误吸危险病人的插管,疑有高度误吸危险的病人，术前评估高度怀疑插管 困难，则首选清醒气管插管； 非困难插管者，则可以采用快速诱导插管。 在诱导过程中，用拇指和示指压迫环状软骨(sellie

14、k 手法，只能在病人意识消失后实施)，封闭食管。 压迫环状软骨，除了可以防止胃内容物的返流，还 可以减少进人食管的气体量。,47,插管后的处理,连接麻醉机，根据病人情况：1 辅助呼吸2 控制呼吸,48,五、困难气道的识别与处理,49,50,51,概念 困难气道(difficult airway)一般指面罩通气 和直接喉镜下气管插管困难。经验表明，麻醉病 人发生气管插管困难约占13%，插管失败率大约 0.050.2%.“无法插管、无法通气”的情况非常 少（大约0.01%的病人），但一旦发生将会酿成悲 剧麻醉引起的严重并发症和死亡中，此原因占了 很大的比例 迄今为止，困难气道仍没有一个统一的衡量标

15、准。 原因 造成困难气道的因素很多，包括病人本身的 条件、临床设施和麻醉医师的经验等,52,1993年，ASA建议作如下定义：困难气道是这样一种临床情况，即经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气或（和）气道插管时遇到了困难；面罩通气困难(difficult mask ventilation，DMV）即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和（或）合适的通气，致使麻醉前Sp02小于90的病人无法维持SPO2大于90；喉镜暴露困难是在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分气管插管困难（difficult intubation)即一个经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，常规

16、喉镜下插管时间超过10分钟或经三次尝试仍不能成功,53,2003年， ASA遵循循证医学模式，对气道管理策略做了修改 受过常规训练的麻醉医生，在进行面罩通气和/或者气管插管时遇到的，使其感到操作困难的气道情况，为困难气道 包括面罩通气困难、喉镜检查困难、插管困难和插管失败 Clinical situation in which a conventionally trained anesthesiologist experiences difficulty with face mask ventilation of upper airway, difficulty with tracheal intubation, or both,54,（一）分类 1.根据困难气道发生的类型将其分为： (1)通气困难：一般指面罩加压时通气困难，以至于病 人氧合不足或缺氧窒息 (2)插管困难：一般指暴露声门困难或气道有病理改变 以至于不能顺利地插入气管导管，单纯的插管困难仍 可进行面罩通气，因而不至于发生缺氧,