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1、麻醉(anesthesia)的最基本任务在于消除手术所致的疼痛问题,公元200年，我国名医华佗即“以服麻沸散，既醉无所觉”，并应用于临床手术，是祖国医学对麻醉的贡献。,1846年Morton在美国麻省总医院（MGH）公开演示了乙醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的首页,根据麻醉部位不同：,局部麻醉,全身麻醉,local anaesthetics,general anaesthetics,全身麻醉药,定义 具有麻醉作用，可逆性抑制中枢神经系统功能，使意识、感觉和反射暂时消失，骨骼肌松弛，以便进行外科手术的药物。 麻醉作用包括镇痛、催眠、肌松、遗忘、意识消失、抑制异常应激反应等。 分类 吸入麻醉 静
2、脉麻醉,扁鹊,毒酒: 迷死三日 剖胃探心 投以神药 既悟如初,华佗,麻沸散,Wells,Nitrous oxide氧化亚氮，（笑气）,1842年：Crawford Long（USA）首次应用乙醚麻醉进行手术，麻醉从此进入历史新纪元。 1847年：苏格兰产科医生James Simpson 首次使产妇吸入氯仿以无痛分娩。,50年代中期： 氟烷问世，开始了氟化麻醉药的时代。 我国： 华佗的麻沸散，刮骨疗毒,理想全麻药 的条件 肌松完全、 镇痛良好、深度易控、不良反应小,麻醉分期,镇痛期: 从麻醉开始至意识消失。温、痛、触和听觉依次消失, 各种反射存在, 肌张力正常 兴奋期: 从意识消失至眼睑反射消失
3、和呼吸恢复规则为止。此期不应进行任何手术。应采用复合麻醉等措施, 尽量缩短或消除此期。镇痛期和兴奋期合称诱导期。,外科麻醉期: 从呼吸转为规则至呼吸接近停止的过程 分为四级，一般手术都在二、三级进行。 中毒期(延脑麻痹期): 呼吸停止, 血压下降,心跳停止而死亡。应避免出现此期。,麻醉分期,麻醉分期,现在临床常用诱导麻醉（多药复合麻醉），目的是避开可产生麻醉意外的麻醉第一、二期，快速进入外科麻醉期。 麻醉分期尤其是麻醉第三、四期的表现仍有重要意义，可衡量临床各种麻醉的深度。,作用机制,脂溶性学说热力学活性学说临界容积学说相转化学说突触学说蛋白质学说,吸入性麻醉药溶入细胞膜的脂质层，增大膜容积，
4、降低相转化温度，使脂质从凝胶态变为溶胶态，使脂质分子排列紊乱，膜蛋白质及钠、钾通道发生构象和功能上的改变，影响递质和受体，使突触传递发生障碍，抑制神经细胞除极，进而广泛抑制神经冲动的传递，导致全身麻醉。,作用机制,蛋白质学说认为，配体门控离子通道可能是全麻药作用的分子靶点。全麻药可通过增强CNS抑制性神经递质受体功能或抑制兴奋性神经递质受体功能而发挥麻醉作用。,作用机制,大多数吸入麻醉药及部分静脉麻醉药（丙泊酚、巴比妥类、咪达唑仑、依托咪酯）可直接激活GABAA受体或间接调节GABAA受体对GABA的敏感性，促进CL-通道开放，增加CL-内流，引起神经细胞膜超极化，使中枢抑制而发挥麻醉作用。,
5、作用机制,甘氨酸是CNS的另一种抑制性神经递质，吸入麻醉药及部分静脉麻醉药（丙泊酚、巴比妥类）可增强甘氨酸受体的功能，促进CL-通道开放而发挥麻醉作用。,作用机制,氟烷 诱导期短，苏醒快， 肌肉松弛和镇痛作用较弱 脑血管扩张，升高颅内压 增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，诱发心律失常等 子宫肌松弛常致产后出血，禁用于难产或剖腹产病人,常用药物,氧化亚氮（笑气) 诱导期短，镇痛作用强，停药后苏醒较快 对呼吸和肝、肾功能无不良影响 麻醉效能很低，常配合其它麻醉药,静脉麻醉药,硫喷妥钠 麻醉迅速，维持时间短 镇痛效应差，肌肉松弛不完全 对呼吸中枢有明显抑制作用 用于诱导麻醉、基础麻醉,氯胺酮 分离麻醉，痛
6、觉消失，但意识未完全消失，肌张力增加，心率加快等 体表镇痛作用明显，内脏镇痛作用差 麻醉恢复期可出现恶梦,复合麻醉,亦称平衡麻醉，是指两种以上全麻药或麻醉技术先后或同时并用的麻醉方法。以满足手术条件和术后镇痛减少麻醉药的用量和不良反应,复合麻醉,1. 麻醉前给药：地西泮、阿托品、阿片类镇痛药 2. 基础麻醉：大剂量的催眠药或硫喷妥钠 3. 诱导麻醉：或硫喷妥钠或氧化亚氮 4. 合用肌松药：琥珀胆碱或维库溴铵 5. 低温麻醉：物理降温或氯丙嗪 6. 控制性降压：硝酸甘油、钙通道阻滞剂,局部麻醉药,局麻药 在用药局部能暂时地，完全和可逆性地阻断神经冲动传导，在意识清醒的条件下，使局部的痛觉和感觉消
7、失的药物。最早应用的局麻药是生物碱可卡因Cocaine，1904年人工合成普鲁卡因procaine，1943年合成利多卡因lidocaine。,作用顺序依次为：痛觉温觉触、压觉自主神经运动神经 作用原理是对细胞膜有稳定作用,局麻药物药理作用,1. 局麻作用,稳定细胞膜，降低细胞膜对Na+的通透性，阻断Na+通道，阻滞Na+内流，阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动、传导。,作用机制,局麻药是怎样阻断Na+通道，阻滞Na+内流的？胺基在细胞膜内侧与Na+通道闸门的磷脂结合形成横桥关闭Na+通道。,局麻药在体内以两种形式存在，而两种形式存在受PH的影响。,抑制中枢神经系统 抑制心血管系统,2. 吸
8、收作用,局麻药从给药部位吸收进入血循环，称吸收作用，吸收作用可引起全身反应,中枢神经系统先兴奋，后抑制 心血管系统抑制心脏扩张小动脉，血压下降,局麻药应用方法表面麻醉浸润麻醉传导麻醉蛛网膜下腔麻醉硬膜外麻醉,选用表面穿透力强的药物喷或涂在黏膜表面，使黏膜下感觉神经末梢产生麻醉。常用于咽喉、鼻腔、眼睛、呼吸道与尿道手术。2%丁卡因，2%-10%利多卡因,1、表面麻醉（topical anaesthesia）：,2、浸润麻醉（infiltration anaesthesia）：,将药物注射于手术野皮下或手术区各层组织里，使感觉神经末梢受药物浸润后产生局麻作用。常用于浅表小手术。0.5%-1%普鲁卡
9、因和利多卡因,传导麻醉（阻滞麻醉，conduction anaesthesia，block anaesthesia） 将局麻药注于神经干或神经丛周围，阻断神经冲动传导，使其支配的区域产生麻醉。 用于四肢及口腔手术。,3、传导麻醉,4、蛛网膜下腔麻醉,蛛网膜下腔麻醉（脊麻，腰麻，subarachnoid anaesthesia，spinal anaesthesia） 将药物注入珠网膜下腔，使脊神经支配的区域产生麻醉，麻醉范围较广。 适用于下腹部及下肢的手术。,硬脊膜外麻醉（epidural anaesthesia） 将药液注入硬脊膜外腔，使通过此腔穿出椎间孔的脊神经根麻醉。 可用于颈部到下肢的手
10、术。,5、硬脊膜外麻醉,组织pH 血管收缩情况 局麻药代谢 体位与相对密度,影响局麻药作用的因素,在体内呈离子型（RNH+）和非离子型（RN）两种形式存在。RN脂溶性高，容易穿过神经细胞膜。RN进入神经细胞后，由于细胞内pH（7.08）较细胞外液pH（7.4）低，又变成带电荷的阳离子，并与膜内侧的阴电荷联结而发挥麻醉作用。 当细胞外液pH降低时，能透过细胞膜的RN很少，因此局麻效果降低。,1、局麻组织pH ：,2、血管收缩情况：,为减少局麻药的吸收，延长局麻药在作用部位的滞留时间，应用局麻药时，一般都加入微量肾上腺素以收缩血管。,3、局麻药的代谢；,（1）普鲁卡因主要在血浆中被胆碱酯酶水解失效
11、，水解产物有对氨苯甲酸和二乙氨基乙醇。前者能减弱磺胺药的抗菌效应，故两药不宜使用； （2）后者能增强洋地黄作用，使洋地黄在常用量时即出现毒性反应，故服用洋地黄制剂的病人慎用。 （3）酰胺类局麻药主要经肝P-450酶代谢，肝功障碍或肝血流量降低时，代谢减慢。,腰麻时病人体位与药液比重可影响药液的水平面。增加药液的比重，使药液下沉，避免药物上升，扩散进入颅腔危及呼吸而发生意外。 临床用抽出病人的脑脊液溶解药物，加葡萄糖，使药液比重高于脑脊液，麻醉将安全有效。,4、体位与比重：,因穿透力差，一般不用于表面麻醉 硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉（需助溶剂） 毒性反应：误入血管或剂量过大所致 过敏反应,临床常用局麻药,普鲁卡因,丁卡因 穿透力强 长效局麻药，但毒性也大 适用于表面麻醉。一般不用于浸润麻醉,利多卡因 作用快而强,全能麻药,但腰麻弥散广不易控制，慎用,布比卡因 作用强，时效长，毒性较小 浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉,普卡安全不表麻 丁卡表麻毒性大 利多全能慎腰麻 室性律乱首选它,
