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1、甲状腺功能亢进的护理,十一病区,目录,疾病概念 发病机制 诱发因素 临床表现 主要类型 辅助检查 治疗原则 并发症 术前 、术后护理 甲亢饮食 预防,概念,甲亢是甲状腺功能亢进的简称，是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病。主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、无力、心悸、情绪激动等高代谢症候群，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、颈部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。,发病机制,本病的发生系由多种原因引起血中甲状腺素过多所致。以及各种精神刺激（悲伤、愤怒、惊吓、恐惧等)造成神经系统（尤其是下丘脑-垂体-甲状腺轴)功能紊乱。,诱发因素,概述甲亢病
2、的诱发与自身免疫、遗传和环境等因素有密切关系，其中以自身免疫因素最为重要。遗传因素也很重要，但遗传的背景和遗传的方式也未被阐明，故也很难从遗传方面进行预防。 环境因素主要包括各种诱发甲亢发病的因素，例如创伤、精神刺激、感染等，虽然不少甲亢的诱发主要与自身免疫，遗传因素有关，但发不发病却和环境因素有密切关系。如遇到诱发因素就发病，而避免诱发因素就不发病。由此可见，部分甲亢病人的发病有可能在避免诱发因素的条件下得到预防。,(1)感染：如感冒、扁桃腺炎、肺炎等。(2)外伤：如车祸、创伤等。 (3)精神刺激：如精神紧张、忧虑等。(4)过度疲劳：如过度劳累等。 (5)怀孕：怀孕早期可能诱发或加重 甲亢。
3、 (6)碘摄入过多：如大量吃海带等海产品。(7)某些药物：如乙胺碘呋酮等。,浸润性突眼和非浸润性突眼后者又称良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝视或呈现惊恐眼神；前者称恶性突眼，可以由良性突眼转变而成，恶性突眼患者常有怕光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、有异物感等，由于眼球高度突出，使眼睛不能闭合，结膜、角膜外露而引起充血、水肿、角膜溃烂等，甚至失明。也有的甲亢患者没有眼部症状或症状不明显。 3、胫前粘液性水肿 又称局限性粘液性水肿，多见于胫前，可单独出现而不伴有甲状腺功能亢进,主要类型,1、原发性甲亢 最常见，好发于20-40岁，腺体呈弥漫性肿大，两侧对称，常伴有眼球突出，在甲状腺肿大的同
4、时，出现甲状腺功能亢进症状，又称突眼性甲状腺肿； 2、继发性甲亢 在结节性甲状腺肿的基础上发生甲状腺功能亢进症状，较少见，好发于40岁以上，腺体呈结节性肿大，两侧不对称，无眼球突出，容易导致心肌损害； 3、高功能腺瘤 腺体内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变，少见，患者无眼球突出的症状。,辅助检查：,1、基础代谢率测定：在清晨空腹和静卧状态下进行，BMR%=（脉率+脉压）-111，正常值是+-10%轻度甲亢为+20%-+30%，中度甲亢为+30%-+60%，重度甲亢为+60%以上； 2、甲状腺摄碘率如摄碘率2小时内超过人体总量的25%或24小时大于50%均提示甲亢 3、血
5、清T3和T4含量测定 甲亢时血清T3可高于正常值4倍左右，而T4仅为正常值的2.5倍，故血清T3对甲亢的诊断有较高的敏感性。,治疗原则,目前甲状腺大部分切除术仍是治疗中度以上甲亢的一种常用而有效的方法，但仍有4%-5%的患者术后复发，手术死亡率低于1% 1、手术适应症：继发性甲亢或高功能腺瘤、中度以上的原发性甲亢、腺体较大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢、抗甲状腺药物或碘治疗后复发或坚持长期用药有困难者； 2、手术禁忌症：青少年患者、症状较轻者、老年患者或有严重器质性疾病无法耐受手术治疗者。,并发症,甲亢型心脏病 甲亢型周期性麻痹 甲亢危象型 甲亢性眼突- 甲亢性肝损害 甲亢型糖尿病,
6、术前护理,1、完善各项术前检查，除全面的体格检查和实验室检查外还应增加颈部X线了解气管受压情况，心脏B超、喉镜检查确定声带功能、测定BMR； 2、药物准备: (1) 通常先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状达到基本控制后停服，改服12周的碘剂，再进行手术。由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和充血，给手术带来困难和危险，故服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂，碘剂可抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，抑制甲状腺素的释放；同时减轻腺体充血，使之缩小变硬，有利于手术。常用的碘剂是复方碘化钠溶液，每日3次，第一日每次由3滴开始，逐日增加1滴，至每日每次16滴为止，然后维持此剂量至手术。值得注意的是，碘剂只能抑
7、制甲状腺球蛋白分解，大量甲状腺素释放到血液中，使甲亢症状加重。因此碘剂不单独用于治疗甲亢，仅用于手术前准备。,(2) 一般服用碘剂23周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，基础代谢率+20%以下），便可进行手术。少数病人，服用碘剂2周后，症状减轻不明显，可在继续服用碘剂的同时，加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，但仍继续单独服用碘剂12周，再进行手术。 对用上述药物准备不能耐受或不起作用的病例，主张与碘剂合用或单用普萘洛尔作术前准备。一般在47日后脉率即降至正常水平，可以施行手术。要注意的是：由于普萘洛尔在体内的有效半
8、衰期不到8小时，所以最后一次口服普萘洛尔要在术前12小时;术后继续口服普萘洛尔47日。此外，术前不用阿托品，以免引起心动过速。,3、保证休息与睡眠：对于精神过度紧张或失眠者应遵医嘱应用镇静剂或安眠药物； 4、饮食护理：高热量、高蛋白质、富维生素为主，补充足够的液体摄入量，禁止饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料； 5、体位训练：练习颈过伸位以适应术中体位； 6、突眼护理：睡前用抗生素眼膏敷眼，戴黑眼罩或用油纱布遮盖，以免角膜过度暴露后干燥受损而发生溃疡； 7、其他护理：练习深呼吸及有效咳嗽咳痰，禁食12小时禁饮4小时，床边备气切包和吸引器、心电监护和氧气等。,术后护理,1、监测生命体征和病情变化，预防和
9、积极处理甲状腺危象； 2、体位和活动：全麻清醒后生命体征平稳后取半坐卧位，起身活动和咳嗽时用手固定颈部，保持头颈舒适位置，减少震动而引起疼痛； 3、切口和引流的护理：保持切口敷料清洁，及时更换污染敷料，观察并记录引流液的量、色及性状，保持引流通畅；,4、疼痛护理：遵医嘱使用止痛药物和耳穴埋豆，保证患者充足休息和睡眠； 5、饮食护理：麻醉清醒后可饮用少量温水和凉水，观察有无呛咳、误咽等现象，若没有可给予微温流质饮食，避免饮食过热而引起手术部位血管扩张，加重切口渗血，之后逐步过渡到普食，应以高热量、高蛋白质及富含维生素的饮食； 6、用药护理：遵医嘱术后继续服用碘剂至病情平稳；7、并发症的观察与护理
10、：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲亢危险及甲状旁腺损伤等,(1) 呼吸困难与窒息：是术后最危急的并发症。常见原因:切口内出血压迫气管；喉头水肿；气管塌 陷；痰液阻塞； 双侧喉返神经损伤。临床表现：多发生在术后48小时内，病人出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。如因切口内出血所引起者，还可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。预防：术后48小时内，病人应避免过频活动和谈话，以减少切口内出血。术后痰多且不易咳出者，应做好保持呼吸道通畅的护理，帮助和鼓励病人咳痰或作雾化吸入。处理：严密观察呼吸、脉搏、血压及切口渗血情况，如发现病人有颈部紧压感、呼吸费力、气急烦躁、心率过速、发绀等，应立
11、即检查切口，排出出血引起压迫。如血肿清除后，病人呼吸仍无改善，应果断施行气管切开，同时吸氧。,（2）喉返神经损伤 原因：暂时性损伤由术中钳夹、牵拉或血肿压迫神经所引起；永久性的损伤多因切断、缝扎引起。临床表现：术后出现不同程度的声嘶或失声，喉镜检查可见患侧声带外展麻痹。 处理：暂时性挫伤经针刺、理疗可于36个月逐渐恢复；一侧的永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。护士对已有喉返神经损伤的病人，应认真做好安慰解释工作，并适当应用促进神经恢复的药物，结合理疗、针灸，促进恢复。双侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重呼吸困难，须作气管切开。,（3）喉上神经损伤原因及临床表现：手术时损
12、伤喉上神经损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低；如损伤其内支，则喉部黏膜感觉丧失，进食时，特别是饮水时发生呛咳，误咽。处理：一般经理疗后自行恢复。护理上应关心病人饮食，如进水及流质时发生呛咳，要协助病人坐起进食或半流质、半固体饮食。 （4）甲状旁腺损伤 原因:手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累，均可引起甲状旁腺功能减退，出现低血钙，从而使神经肌肉的应激性显著增高。 临床表现：多发生于术后13天，轻者只有面部、口唇周围和手、足针刺感。,和麻木感或强直感，于23周后经未损伤的甲状旁腺代偿增生而症状消失；重者出现面肌和手足阵发性疼痛性痉挛或手足抽搐，甚至可发生喉及膈肌痉挛，引起窒息
13、死亡。 处理：病人的饮食要适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。症状轻者可口服葡糖糖酸钙；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，以促进钙在肠道内的吸收。最有效的治疗是口服二氢速固醇（AT10)油剂，有提高血中钙含量的特殊作用，从而降低神经肌肉的应激性。抽搐发作时，应立即用压舌板或匙柄垫于上下磨牙间，以防咬伤舌头，并静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙。应用带血管胎儿甲状腺甲状旁腺移植至腹腔内腹股沟区，有一定疗效。,（5）甲状腺危象 原因：危象的发生多由于术前准备不够，甲亢症状未能很好地控制所致。 临床表现：术后1236小时内高热、脉快而弱（每分钟在120次以上)烦躁、谵妄
14、，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。如处理不及时或不当，病人常很快死亡。 预防：使甲亢病人的基础代谢率降至正常范围才施行手术是预防甲状腺危象的关键。 处理：降温：用物理降温、退热药物、冬眠药物等综合措施，使病人的体温保持在37C左右；吸氧：以减轻组织缺氧；静脉输入大量葡萄糖溶液；碘剂：口服复方碘化钠溶液35ml，紧急时用10%碘化钠加入葡萄糖溶液中作静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平，或抑制外周T4转化为T3；氢化可的松静脉滴注，以拮抗应激；利血平肌内注射或静脉滴注，以降低周围组织对儿茶酚胺的反应；镇静剂：常用苯巴比妥，或冬眠合剂号，肌内注射；有心力衰竭者，加用毛地黄制剂。经过上述综合处理，病情
15、一般3672小时内逐渐好转。,甲亢饮食,一 、甲亢病人的饮食原则 1高热量：结合临床治疗需要和患者进食情况而定，一般较正常增加50%-70%，每人每天可供给3000-3500Kcal热量。 2高蛋白：一般每人每天每公斤体重1.5-2g蛋白质。 3高维生素：主要补充B族维生素和维生素C 4适量矿物质：主要为钾、镁、钙等 5忌碘：碘是合成甲状腺素的一个重要元素，在一定量的限度内，甲状腺素的合成量随碘的剂量的增加而增加，如果剂量超过限度，则暂时性抑制甲状腺素的合成和释放，使病人症状迅速缓解，但这种抑制是暂时性的。如果长期服用高碘食物或药物，则甲状腺对碘的“抑制”作用产生“适应”，甲状腺素的合成重新加
16、速，甲状腺内的甲状腺素的积存与日俱增，大量积存的甲状腺素释放到血液中，引起甲亢复发或加重。同时，甲亢病人的很多检查如摄碘率、I131治疗前需禁碘。,二、甲亢病人饮食的注意事项 1少食多餐，不能暴饮暴食。忌辛辣、烟酒。 2补充充足的水分，每天饮水2500ml左右，忌 咖啡、浓茶等兴奋性饮料。 3适当控制高纤维素食物，尤其腹泻时。 4注意营养成分的合理搭配。 5禁食海带、海鱼、海蛰皮等含碘高的食物。 6进食含钾、钙丰富的食物。 7病情减轻后适当控制饮食。 三、主要食物的 营养成分 1谷物类：碳水化合物和B族维生素 2肉类及制品：优质蛋白质、脂肪、B族维生素 3奶及制品：除纤维素外的各种营养成分 4
17、蛋及制品：优质蛋白质、高蛋氨酸 5豆类及制品：优质蛋白质、低脂肪 6蔬菜、水果：维生素丰富。,预防,（一）未病先预防：预防甲亢我们在日常生活中首先应保持精神愉快.心情舒畅。其次合理饮食避免刺激性食物，同样是重要的预防措施，增强体质提高自身的免疫力和抗病能力等都很重要. （二）既病防传变：防病于未然，是最理想的预防。但若甲亢已发生，则应早期确诊，早期治疗，以防止本病的传变，即防止病情发展加重和并发症的发生.因而，要根据甲亢并发症发生的规律，采取预防性措施，防止并发症的发生，控制疾病的转变。 （三）愈后防复发：俗语说：“ 病来如山倒，病去如抽丝。”形象的比喻病后机体 尚有一个待恢复的状态。津液耗伤有一个恢复的过成此时若不慎重，原有的病情有可能迁延和复发。因此，初愈阶段，药物、饮食、精神、药膳等要综合调理，并要定期检查，认真监控，是病后防止复发的重要措施。 总的来说：沿海地区应注意膳食中含碘食物，建议勿用高碘饮食防止碘甲亢;内陆地区(缺碘地区)补碘应有限制，服用甲状腺片剂也应有时限；普查身体健康时应加测甲状腺B超或甲状腺功能，以早期发现甲亢患者，被动发现甲亢患者时病情多有延误23年之久。避免精神诱因，生活规律、劳逸结合对预防发病有好处。,
