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1、护理质量管理与持续改进,暨南大学附属第一医院 广州华侨医院 陈伟菊 2011年6月24日青岛,讲者简介,护理部主任 主任护师 硕士生导师 广东省医院协会护理管理分会主委 广东省护理学会副理事长 广东省护理学会医院感染专业委员会主委 广东省护理学会糖尿病专业委员会副主委 广东现代医院研究员,主要内容,护理质量安全管理体系的建立 如何运用“RCA法”避免护理不良事件发生 护士长“慎独”素质修养与护理安全,护理质量安全管理体系的建立,管理与质量管理,管理是依靠别人把事情办妥的过程，是利用现有的资源，包括人力、物力和时间，有效地达到既定的目标 质量管理是一种管理形式，内包含有系统化，有建设性的行动及有
2、持续性的监察去改善服务的质量,什么是质量,一种产品或一项服务工作适合于完成预定要求的属性 与服务对象的要求一致 零缺陷,美国医院协会对医院质量定义,做好每一件事 把每一件事做好就是不简单 病人得到最好的临床效果 使内外顾客满意 挽留人才 减少不必要的损失 没有最好只有更好,什么是护理质量？,什么是护理质量,护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效果和程度。即护理效果的高低 护理的工作表现及服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观表现,什么是护理质量,每个护士质量 每项工作质量 每个环节质量,护理质量 一个移动的目标,患者与家属的感受,我们过去的质量管理,我们过去的质量管理,质量管理组织：护理质
3、量管理委员会（护理部主任和科区护士长） 质量管理的方式：对护士工作过程的评价。质控/检查。,护理质量管理的方式,对护士工作过程质量的评价： 评价标准 评价方法,科室护理工作质量日常检查 医院护理部护理质量检查 省市卫生行政部门组织督导检查,护理质量评价指标统计表（9项） 陪人率 无菌物品合格率 急救物品合格率 基础护理合格率 特一级护理合格率 一人一针一管合格率 褥疮发生例数 严重差错（事故）发生例数 输液输血反应例数,传统护理质量管理效果,高度统一的规章制度/高度统一的检查标准 形成较强质量检查体系 凝聚力强的护理团队 护理差错、事故及护理意外事件得到良好的控制 护士任劳任怨，完成本职工作
4、病房管理和基础护理工作有保障 、,传统护理质量管理效果,质控文化 1.护士长和护士的眼睛看着护理部/检查标准，而不是病人 2.标准里就没有病人。只要不扣分就好。只要9个率达标就好。病人的护理成效谁考虑？ 3.有检查就好，没有检查就乱 4.低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平重复,传统护理质量管理效果,看不到专业和专科质量 骨科，儿科，妇科、产科、ICU、手术室、消毒供应专科 老年病人、糖尿病人、危重病人、昏迷病人、移植病人、伤口造口病人、失禁病人、禁肿瘤化疗静脉置管病人,传统护理质量管理效果,惩罚性。 有令则行，有禁则止。 护士很听话，但不能或不愿主动思维和个性化解决问题,
5、迈错了，会扣奖金的！,按着格子走，别走错了！,香港专家的意见,Miss Jane 的话值得我们三思：“你们所讲的都对，但我觉得你们好像在讲书，每个病人都有特别之处，从你们的个案中，看不出你为你所护理的病人做了什么，有什么实证能看到病人受益？而这些，才是我们所希望见到的。”Miss Audray也觉得，个案缺乏个性化的护理，“看不出你们有多了解病人，做了什么帮到了病人？”,我们需要怎样的质量安全管理？,美国某医院对护理过程个案质量的评价,运行和执行医嘱 42分 观察症状和反应 40分 对病人的监督（安全和安心） 28分 对病人的关心 20分 护理操作 32分 促进病人身体情绪健康 18分 报告和
6、记录 20分,病人管理情况,如果病人感到冷、用餐后不适或得了褥疮，一般说来这不是疾病的原因，而是护理不当所致。护士应该做什么，可用一个词来解释，即让病人感觉更好-南丁格尔医院札记,我们需要怎样的质量安全管理,一种全新的质量安全管理模式 1.质量建设为本，持续改进为动力 2.质量文化是前瞻性的，以病人安全为先，护士实践为重。让护士正确的做事，做正确的事。建立安全的工作环境。足够的培训 3.能够引导和帮助护士眼睛看住病人。关注和满足病人需要，解决病人问题，获得有成效的护理结果（护理结局）,我们需要怎样的质量安全管理？,4.有助于护士建立临床思维。在指南的框架下，运用现有技术/文书规范，以及可靠的循
7、证依据，评估发现病人问题，给予患者有效的护理措施，获得护理成效。 5.尽力提高护理专业标准（南丁格尔）。通过查房指导责任护士调整护理剂量，控制风险/并发症。 6.管理者更加关注结构标准/过程标准和成效标准。,我们需要怎样的质量安全管理,一种全新的质量管理理念 前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为，规范护理行为，提高服务的同质性，尽量减少护理失误的一种管理模式,我们需要怎样的质量安全管理,护理质量管理系统 质量建设 质量监察评价 持续质量改进,护理质量管理系统,质量建设： 订
8、立“质量标准” 质量控制：（ Quality Control, QC）质控就是控制高危因素。把高危因素的预防控制融于“质量标准”中落实。,前瞻性护理质量管理系统,1.文化建设。创立前瞻性/质量建设的管理理念和文化 2.组织建设。根据“质控前移”的理念，重新调整护理质量管理组织，建立“临床三级质控网”。各层级/各岗位职责权限明确。质控重心和权限下移。 3.制度建设。根据层级责任制，以安全质量为本，落实护理工作核心工作制度。 4.建立质量标准。（省）三大规范/等级医院评审标准/十大安全质量目标/临床护理质量评价指南/指标。（医院/科室）制定科学、操作性强的护理工作标准/常规/指引，并动态调整。,前
9、瞻性护理质量管理系统,5.环境建设。建立正性的工作环境。建立安全的工作环境。5常法。 6.人力和能力建设。质量建设的基本保证是护士。建立护士岗位/分层级临床教育训练制度。 7.质量保证QA。质量控制QC。质量监察（CHECK）。 8.病人安全文化。建立非惩罚的不良事件上报和分享制度。 9.运用科学的质量管理手段，使用FMEA（失效模式效应分析法）和RCA（根本原因分析法） 等方法 10.充分的临床支持保障。,护理质量管理系统,质量监察与评价 质量检查QC,Check,质量保证QA，Quality Assurance 质量监察QS,Qupervision ，质量监测QM,Monitoring ，
10、质量评价QE,Evaluation,护理质量管理系统,QI (Quality Improvement)质量改进 质量改进。不断地解决影响质量问题。CQI（Continuous Quality Improvement)持续性质量改进 是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量控制管理理念。,持续质量改进,持续质量改进的理念,以服务对象为中心 设定的标准只是最低的要求 是预防，非查核 是持续性 所有人都参与,持续质量改进的基础,硬件和软件 体制建设、机制建设、标准建设、制度建设、人才建设、文化建设,持续质量改进的内容,通过完善工作过程，提高工作质量标准 减少工作偏差
11、（随意性）提高在执行工作的一致性,持续质量改进的科学手段,PDCA循环 根本原因分析（RCA） 失效模式效应分析（ FMEA） 基于RCA&FMEA，找到专科护理质量本底数据或基线，持续质量改进，及时检讨工作流程与制度的有效性,基础护理质量指标,1、使用药物错误的发生例数（例） 2、高危药物外渗的发生率（%） 3、输血反应发生率（%） 4、护士发生锐器伤的例数（例） 5、PICC置管病人非计划拔管发生率（） 6、压疮发生率（%） 7、医源性皮肤损伤发生率（%） 8、失禁病人皮肤损伤发生率（%） 9、患者跌倒发生率（%） 10、患者走失发生率（%） 11、患者误吸/误食/窒息例数（例） 12、运
12、送患者意外事件发生率（%） 13、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例次 14、深静脉血栓的发生例次,重点专科护理质量指标 (8个专科),一、新生儿/NICU护理质量指标 二、血液净化护理质量指标 三、糖尿病护理质量指标 四、骨科护理质量指标 五、助产专科护理质量指标 六、急诊护理质量指标 七、成人/综合ICU护理质量指标 八、手术护理质量指标,一、新生儿/NICU护理质量指标,15、新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%） 16、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例） 17、新生儿呛奶、误吸发生率（%） 18、气管插管脱出例数（例） 19、鹅口疮发生率（%） 20、新生儿坠床发生率
13、（%） 21、鼻中隔压伤发生率（%）,二、血液净化护理质量指标,22、患者血压控制合格率（%） 23、患者饮食知识正确掌握合格率（%） 24、患者正确服药合格率（%） 25、患者营养状况合格率（%） 26、透析充份性达标率（%） 27、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）,三、糖尿病护理质量指标,28、患者低血糖发生率（%） 29、胰岛素注射不正确发生率（%） 30、患者糖尿病知识掌握合格率（%） 31、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例）,四、骨科护理质量指标,32、无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率（%） 33、下肢手术后腓总神经受压/损伤发
14、现率（%） 34、髋关节置换术后假体脱位发生率（%） 35、颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）,五、助产专科护理质量指标,36、送孕妇至产房时机不准确发生率（%） 37、产房阴道分娩产后出血发生率（%） 38、产科病房产后出血发生率（%） 39、阴道分娩新生儿骨折发生率 40、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（%） 41、新生儿臂丛神经损伤发生率 42、使用催产素并发症发生率（%） 43、产后乳房胀痛发生率 44、阴道分娩尿潴留发生率,六、急诊护理质量指标,45、接诊护士分诊不准确发生率（%） 46、急救车、急救箱物品及药物完好率（%） 47、院前急救/急诊院内/外运送患者意外发生
15、率（%） 48、急诊护士急救技术考核不合格率（%）,七、成人/综合ICU护理质量指标,49、使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%） 50、患者口腔清洁合格率（%） 51、人工气道意外脱出率 52、泌尿道插管相关泌尿道感染（CAUTI）发病率（） 53、血管导管相关血流感染(CRBSI)发病率（） 54、呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病率（）,八、手术护理质量指标,55、手术患者、手术部位及术式差错发生例数（例） 56、手术过程中异物遗留发生例数（例） 57、手术单位时间内的发生手术器械数量不符/遗失发生例数（例） 58、病人护理意外伤发生率（%） 59、手术体位摆放不合格率（%） 60、手术标本
16、漏送、遗失发生例数（例） 61、不同风险指数手术部位感染发病率（%）,质量安全管理体系的建立,建立前瞻性的护理质量安全管理体系（行政/业务查房，工作流程与指引、核心制度与工作日程的融合、病区质量分析资料、培训等） 建立非惩罚性不良事件报告制度/质量分析/改进措施 护理质量管理委员会/各工作小组/临床护理质量三级控制,如何运用“RCA法”避免护理不良事件发生,建立不良事件上报系统,不良事件的范围 涵盖各专科的护理质量指标 院感（静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓） 脱管、压疮、跌倒等 给药错误 高危药物外渗 意外（走失、自杀等） 非惩罚性（全面上报，确保数据准确） 计算护理质量的本底数据,RCA法（根本原因分析， Root Cause Analysis；RCA),
