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1、胸部损伤 Thoracic trauma,第一节 概论 General discussion,病因和发病机制,一.特点：发病率低10%，死亡率高25-50%二.病因：交通事故、坠落、暴力等,胸膜腔生理特点,正常胸膜腔生理特点： 1.两侧压力一致； 2.呈负压，-2至-5cmH2O； 3.胸膜腔内无气体； 4.胸膜腔内无血液及液体。,分类,三.分类： 1.胸膜腔是否与外界相通钝性伤（闭合性） 不需手术穿透伤（开放性） 需开胸手术2.危及生命程度快速致命性胸伤：心脏压塞、气管梗阻、血胸、 张力性气胸、开放性气胸潜在性致命胸伤：食管、膈肌破裂、肺挫伤,贯通伤 盲管伤,诊断,一、诊断：1.病史、症状和
2、体征2.辅助检查:X线胸片、CT、ECG等3.诊断性穿刺二、首先排除的六种损伤：需急救处理快速致命性胸伤：开放性气胸、气管梗阻、连枷胸、张力性气胸、大量血胸、心包填塞潜在致命性胸伤：大血管损伤、膈肌破裂、食管破裂、气管断裂、肺挫伤、心肌挫伤,胸部损伤的紧急处理,1.院前急救处理：1)基本生命支持2)快速致命性胸伤现场急救处理气道梗阻开放性气胸张力性气胸连枷胸进行性血胸,胸部损伤的紧急处理,2.院内急诊处理原则： 及时地诊治快速致命性胸伤 排查潜在致命性胸伤。,胸部损伤的紧急处理,3.急诊开胸探查指征：进行性血胸心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹或腹胸联合伤胸壁大块缺损胸内存
3、留较大的异物,胸部损伤的紧急处理,4.急诊室开胸探查手术指征：（1）穿透性胸伤重度休克者（2）穿透性胸伤频死者，且高度怀疑存在急性 心脏压塞手术成功的关键是迅速缓解心脏压塞，控制出血，补充有效血容量。,第二节肋骨骨折 Rib fracture,肋骨正侧观,一、病因: etiology,肋骨骨折常见部位:4-10肋病因: 1.直接暴力 2.间接暴力 3.老年性骨折 4.病理性骨折,二、病理生理 Pathophysiology,单根肋骨骨折：是否导致血气胸 多根多处肋骨骨折:胸壁软化(连枷胸):多根多处肋骨骨折后，局部胸壁 因失去肋骨的支撑作用而软化 反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时软化区
4、胸壁向外凸出 纵隔扑动:刺激肺门导致胸膜肺休克回心血量减少, 循环障碍,反常呼吸 Paradoxical breathing,三、临床表现 Clinical Manifestation,1.症状：胸痛，气促，呼吸困难；重者呼吸循环衰竭 2.体征：局部肿胀，压痛，骨擦音,胸廓挤压征（+）， 反常呼吸。,四、诊断 diagnosis,1.外伤史 2.阳性体征 3.X线检查,五、治疗 treatment,1.肋骨骨折处理原则：1).有效控制疼痛2).肺部物理治疗3).早期活动,五、治疗 treatment,2.闭合性单处肋骨骨折1). 镇痛2). 固定：后起健侧脊柱旁，前过胸骨3). 防止并发症 3
5、.开放性肋骨骨折1).清创缝合、包扎固定（内固定）2).胸腔闭式引流。3).注射破伤风抗毒素（TAT）,抗感染,4.闭合性多根多处肋骨骨折 需急救处理，纠正反常呼吸 1).加压包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓的完整性 2).牵引固定法： 适用于大块胸壁软化者或加压包扎固定不能奏效者 3).内固定法: 适用于错位大，病情重 4).气管插管或气管切开:呼吸机正压辅助呼吸,第三节 气 胸,Pneumothorax,1.定义:胸膜腔内积气称之为 2.病因 Etiology1). 肺组织、支气管破裂2). 胸壁伤口穿破胸膜 3.分 类 Classification1).闭合性2).开放性3).张力性
6、,一闭合性气胸 Closed pneumothorax,1.定义 :气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不在继续漏气 2.诊断 :1).少量气胸:肺压缩30%以下,多无症状,可不 作处理，1-2周可自行吸收。,2).中、大量气胸:出现胸闷、胸痛、气促 症状，气管健移，叩诊 鼓音，呼吸音减弱或消 失。,气胸肺压缩百分比,处 理 1.少量气胸: 2.中、大量气胸:1). 胸腔穿刺抽尽积气。2). 闭式引流 促使肺及早膨胀。3). 抗菌素预防感染。,胸腔穿刺,闭式引流,二.开放性气胸 Open pneumothorax,1.定义 :胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空气可随呼吸自由进出胸膜
7、腔内 2.病理生理 pathophysiology1).伤侧胸膜腔负压消失2).纵隔扑动3).残气对流,1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔向健侧移位,健肺受压, 导致呼吸功能障碍。 2).纵隔扑动： 回心血量减少，循环功能障碍。 3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，缺O、和CO2 滞留，导致呼吸功能障碍。,3.临床表现 open pneumothorax 症状：气促、呼吸困难、紫绀、以致休克 体征：1).呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的声音2).伤侧叩诊鼓音, 听诊呼吸音减弱或消失3).气管向健侧移位 辅助检查：X线:伤侧肺萎陷、气胸、纵隔移向健侧 诊断穿刺：可抽出气体,4.处理 T
8、reatment1).急救处理：a. 闭合伤口，变开放气胸为闭合性b. 胸腔穿刺抽气减压, 暂时解除呼吸困 难。2).进一步处理:a. 吸氧、输血补液、纠正休克b. 清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注c. 胸腔闭式引流d. 抗感染,胸膜腔穿刺减压,胸腔闭式引流,三张力性气胸 Tension pneumothorax,1.定义 :伤口与胸膜腔相通,且形成单向活瓣, 致 胸腔内气体压力不断升高 2. 病因:1). 肺较大、较深的裂伤2). 大的肺泡破裂3). 支气管断裂,肺大疱 肺裂伤 支气管断裂,肺大疱,3.病理生理 Pathophysiology 1).伤侧肺萎陷2).纵隔移向健侧，健肺受压 呼吸
9、循环障碍3).胸膜腔压力增高，形成纵隔、颈、面、胸部等处皮下气肿。,4.临床表现 Clinical situatoin 1).极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、烦躁不安、甚至窒息、昏迷2).伤侧胸腔饱满，皮下气肿，叩鼓，呼吸音消失 5.诊断 Diagnosis 1）. 病史：2）. X线:伤侧胸腔大量积气, 肺完全萎陷,纵隔健移。3）. 胸穿：有高压气体排出,5.处理 Treatment 1).急救处理：立即用粗针头排气减压(加橡皮指套) 2).进一步处理:a. 胸腔闭式引流b. 抗感染c. 剖胸探查,第四节 血 胸 Hemothorax,1.定义：胸膜腔积血 2.血胸的出血来源 ：1）.肺组织裂
10、伤出血2）.胸壁血管破裂出血3）.肺门、心脏大血管破裂4）.膈肌及腹腔来血,胸腔血管解剖图,右侧观,左侧观,3.病理生理 Pathophysiology ：1. 大量出血：导致失血性休克2. 大量积血： 严重地影响呼吸和循环功能 3. 短期内大量积血：凝固性血胸4. 血液是细菌良好的培养基，导致感染性血胸， 形成脓胸。,血 胸 Hemothorax,4.分类 根据出血量分为： 少量血胸：500ml以下X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。中量血胸：500-1000mlX线：积液平肺门。大量血胸：1000ml以上X线：积液超过肺门，肺严重压缩。,少量血胸 Minimal hemotho
11、rax,中量血胸 Moderate hemothorax,大量血胸 Mass hemothorax,5.临床表现Clinical situation：1. 少量血胸：可无症状,x线肋膈角消失2. 中、大量血胸：失血性休克症状3. 凝固、感染性血胸： 6.诊 断 Diagnosis 1). 病史：2). 查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健 移，叩浊，呼吸音减弱或消失。3). X线： 伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健移，有气体时可见液平。4). 胸穿：抽出血液，明确诊断。,7.进行性血胸：诊断标准1).脉搏逐渐增快，血压持续下降2).经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降3).血红蛋白，红细胞计数
12、和红细胞压积测定，呈持续下降4).X线显示胸腔阴影继续增大5).胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml,8.感染性血胸：血胸合并感染1). 症状：高热，寒战，乏力，出汗2). 化验：白细胞计数增高，穿刺液涂片，红：白细胞比例正常为500：1,如为100：1，提示感染3). 细菌培养：确定致病菌和敏感抗菌素,9.治疗 原则：快速止血、补足血容量和预防胸腔内积血 感染 非进行性血胸：1). 少量血胸: 可自行吸收2). 中、大量血胸：胸穿和闭式引流 进行性血胸: 1). 输血补液，纠正休克2). 及时剖胸探查凝固性血胸：病情稳定后尽早手术感染性血胸: 1).及时引流 2).手术探查,
13、胸腔闭式引流术 Thoracic closed drainage,1.适应症: 1)中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；2)胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；3)需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸；4)拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；5)剖胸手术。,2. 置管位置:1）排气：锁骨中线第二肋间伤侧。2）排液：腋中线和腋后线间的第68肋间。,排气,排液,3. 拔管指征：1）24小时引流量少于50ml。2）X线检查肺膨胀良好。3）停止漏气24小时以后。4. 闭式引流注意事项1).引流管内径 1cm（排液）2).引流瓶口不能全封闭3).距胸壁切口60cm4).引流管要求被水封闭，不能开放。,引流管
14、内径 1cm,距胸壁切口60cm,引流管被水封闭,引流瓶口不能全封闭,第五节 创伤性窒息 Traumatic asphyxia,亦称胸部挤压伤： 常见病因：车轮搌扎，工程塌方，房屋倒塌或骚乱中踩踏 机理：胸部挤压瞬间声门突然紧闭气道和肺内气体不能排出胸腔内压力 静脉回流严重受阻头、面、颈、胸点状出血,临床表现：1.头、颈、 肩和上胸部毛细血管破裂，血 液渗入组织内，导致面颈上胸部皮肤紫斑2. 眼结膜淤血. 重者引起颅内出血导致昏迷。治疗：对症处理，吸氧，保持呼吸道通畅。,第六节 肺爆震伤 Blast injury of lung,病因及病生: 高压气浪，水浪冲击胸部, 导致肺组织毛细血管出血,
15、 小支气管和肺泡破裂，引起严重肺水肿。严重者并有肺裂伤血胸、气胸气体肺血循环引起气栓死亡,临床症状及体征咳血.咳血泡沫痰.气促为主要症状 气体者有神经系统症状.抽搐.昏迷等 X胸片：肺野斑点状或片状阴影，常见气胸、血 胸征象 治疗处理1.给氧，保持呼吸道通畅；2.送住院治疗；3.抗生素的使用预防感染,肺裂伤,第七节 心脏损伤,心脏损伤类型： 心脏挫伤 心脏裂伤 室间隔穿孔瓣膜撕裂、腱索断裂等,心脏挫伤,病因：交通事故，胸部挫伤，高处坠落，猛烈震荡心脏所 致。右心室紧贴胸骨，最易受损。 挫伤的程度： 轻：心外膜和心内膜片状出血 重：大片心肌出血坏死,临床表现1. 轻者无明显症状 2. 重者出现心
16、前区疼痛，心悸、呼吸困难、3. ECG可有S-T段较抬高，T波低平或倒置，心动过 速、房性或室性早搏频发4. 磷酸肌酸激酶同功酶（CPK-MB）乳酸脱氢酶治 疗 1. 卧位休息、给氧；2. 非低血容量低血压：多巴胺、肾上腺素等升压药；3. 诊断确立后须考虑是否手术治疗,心脏破裂 Cardiac rupture,病因: 损作部位:以右心室破裂多见，其次左心室，心房及心包 内大血管症状、体征: 心包填塞：100ml 影响静脉回流心脏静脉压升高、心脏舒缩受限动脉压急性循环衰竭面色苍白，呼吸浅弱，脉搏细速，血压下降休克,Beck三联征： 1.静脉压15cm H2O 2.动脉压60mmHg 3.心搏微弱，心音遥远治 疗:1.急救心包穿刺减压2.急诊手术探查,
