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1、危重病人的观察与护理,主讲人：郁乐乐,2017年12月23日,学习的内容,一、危重病人的病情观察评估 二、危重病人支持性护理,什么是危重病人？,是指病情危重随时可发生生命危险的病人 例如：大失血的病人大手术后的病人心血管疾病的病人,危重病人的病情观察评估,一般情况 生命体征 意识状态 瞳孔 心理反应,一般情况,表情与面容 急性病容:高热、急性感染性疾病常表现为：面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；慢性病容:面色苍白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。 皮肤与粘膜应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无
2、溃疡、出血点等情况。如严重缺氧病人口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。,姿势与体位：观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义。如破伤风病人可出现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。饮食与营养危重病人分解代谢增强,摄入量减少，消化、吸收功能减退。应观察病人进食、饮水情况，准确记录出入液体量，评估营养、水分能否满足机体的基本需要。呕吐与排泄：注意观察呕吐物、排泄物（引流物）的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人；柏油样便常见于上消化道出血的病人。,生命体征,体温体温低于35，多见于休克及衰竭的病人；体温
3、突然升高，多见于急性感染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 手术后吸收热一般不超过38。脉搏 应观察脉搏的频率、节律、强弱的变化。脉率60次/分或140次/分、出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。 呼吸 应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。呼吸频率40次/分或8次/分，都是病情危重的征象。血压：的观察对危重病人的病情观察具有重要意义，如血压过高、过低或不稳定均为病情严重的表现。 注意脉压差 3040mmhg.,意识状态,嗜睡 是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问
4、题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识模糊 其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱昏睡 病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问， 停止刺激后又进入熟睡状态。 昏迷 是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。 （2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳
5、定，大小便失禁或潴留。轻度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。,瞳孔,形状大小和对称性 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为25mm。瞳孔散大（直径5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。对光反应： 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。,心理反应,对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的
6、反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应,危重病人的支持性护理,病情观察与记录保持呼吸道通畅确保患者安全加强临床护理提供心理护理,病情观察与记录及时观察、准确判断危重病人的病情变化，是抢救危重病人的重要环节。要注意病人病情及生命体征的动态变化，准确及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并做好应急处理。保持呼吸道通畅 昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及
7、时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。确保患者安全对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全加强临床护理注意眼、口、鼻及皮肤的护理、补充营养及水分、维持排泄功能、保持各种导管通畅、维持肢体功能,注意眼、口、鼻及皮肤的护理危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每
8、日23次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。补充营养及水分应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。维持排泄功能保持大小便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。 保持各种导管通畅危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅。维持肢体功能 要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日23次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成心理护理 注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力。,
