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1、第三十五章 乳房疾病,第三军医大学 第二附属医院 外科学与野战外科学教研室 蔡瑜娇 主治医师Email： Tel：68774605,第一节 解剖生理概要 第二节 乳房检查 第三节 多乳头、多乳房畸形 第四节 急性乳腺炎 第五节 乳腺囊性增生病 第六节 男性乳房肥大症 第七节 乳房肿瘤乳腺纤维腺瘤 乳管内乳头状瘤 乳房肉瘤乳腺癌,主要内容,教学目标与要求： 1、了解多乳头、多乳房畸形，乳腺囊性增 生病，乳房肿瘤类型，男性乳房肥大症。 2、掌握乳房检查方法，急性乳腺炎、乳腺 癌的诊断及治疗。 教学重点与难点： 重点：乳腺癌的诊断及治疗。 难点：乳腺囊性增生病的诊断，乳腺癌的治 疗。,第一节 解剖生
2、理概要,乳腺生理活动 受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质 等激素影响，育龄期妇女随月经 周期变化。,第一节 解剖生理概要,1520个腺叶 Cooper韧带腺叶间与皮肤垂直的纤维束，连接浅筋膜浅、深层。,第一节 解剖生理概要,淋巴引流途径： 腋窝、锁骨下(上、中、下组)锁骨上胸骨旁两侧皮下交通淋巴管 对侧乳房 乳房深部淋巴网腹直肌鞘、肝镰状韧带肝,第二节 乳房检查 Physical Examination充分暴露，两侧对比 视诊 形状 ，大小，局限隆起或凹陷，红肿， 桔皮样变，乳头上抬、内陷，乳头乳晕糜烂。 扪诊 手指掌面，不能抓捏，循序检查。包块（大小、形状、质地、边界、活动度）腋窝、锁骨上、下淋巴
3、结乳头溢液,第二节 乳房检查 Physical Examination,特殊检查 钼靶X线超声乳管镜、乳管造影病理检查细胞学 肿块细针穿刺乳头溢液涂片糜烂部印片组织学 X线、超声引导下粗针穿刺Mammotome活检切除活检,乳腺钼靶X线,乳腺钼靶X线,乳腺钼靶X线,乳腺钼靶X线,乳管镜,mammotome,mammotome,第三节 多乳头、多乳房畸形 supernumerary nipples、 polymastia,也称副乳，一般不处理，但应注意其发生各种乳房疾病的可能性。,第四节 急性乳腺炎 acute mastitis 多见于哺乳期 病因 乳汁淤积, 细菌入侵 临床表现 红肿热痛 发热
4、, 血象高 穿刺抽出脓液(形成脓肿时),第四节 急性乳腺炎 acute mastitis,治疗 排空乳汁 抗炎：常用青霉素切开引流一般不停止哺乳，但患侧应停，并用吸奶器吸尽乳汁，严重感染或乳瘘时应停止哺乳。回奶：己烯雌酚 12mg, tid, 共23天。预防 避免乳汁淤积、乳头损伤，保持清洁。,第五节 乳腺囊性增生病 mastopathy,又名小叶增生、乳腺结构不良症、纤维囊性病 病理特点：乳腺组成成分增生，在结构、数量及组织形 态上表现出异常：腺管周围囊肿形成，腺管 内乳头状增生，乳管囊性扩张。 病因： 女性激素代谢障碍，雌激素升高，雌、孕激素比 例失调，乳腺实质中激素受体质、量异常。,第五
5、节 乳腺囊性增生病 mastopathy,临床表现 乳房胀痛，经前加重，肿块（质韧、颗粒状、结节状、片状，界不清） 少数乳头溢液棕色、浆液性或血性。 诊断 本病有无恶变可能尚无定论，本病可与乳腺癌同时存在，对局限性肿块可定期随访，穿刺病理学检查， 切除活检。 治疗 对症 雌激素受体拮抗剂： 三苯氧胺 雄激素 孕酮 中药 肿块局部切除,男性乳房肥大症 gynecomastia,病因 雌激素过多或雄激素不足 临床表现 单侧或双侧乳晕区扁圆形肿块， 大者似女性乳房。 治疗 消除病因 雌激素受体拮抗剂，雄激素 手术切除,第七节 乳房肿瘤 breast tumors,良性 纤维腺瘤（占3/4） 乳管内乳
6、头状瘤（占1/5） 恶性 乳腺癌（占98%） 肉瘤（占2%）,乳房纤维腺瘤 Fibroadenoma,临床表现 多见于青年女性，肿块：圆形、类圆形，质较硬， 界清，活动，多数单发。 治疗 手术切除,乳管内乳头状瘤 intraductal papilloma,多见于4050岁，多数位于大乳管近乳头壶部， 瘤体小，带蒂而有绒毛，恶变率68。 临床表现 乳头溢液：血性、暗棕色、黄色 结节 治疗 1、局部切除 定位：结节 乳头溢液口插入钢丝或注射美兰 乳管镜。2、单纯乳房切除 适用：年龄较大、乳管上皮增 生活跃或间变者。,乳房肉瘤 breast sarcoma,分类 间质肉瘤 纤维肉瘤 血管肉瘤 淋巴
7、肉瘤 分叶状肿瘤: 良性 分叶状纤维腺瘤 恶性 叶状囊肉瘤 临床表现 肿块较大，界清，皮肤表面扩张静 脉，血性转移多见。 治疗 乳房切除,乳腺癌 breast cancer,女性常见恶性肿瘤，发病率呈上升趋势，在美国，1987年为111.9/10万， 占女性恶性肿瘤32，1997年上海市发病率29.8/10万，近年已升至40/10万，占女性恶性肿瘤第1位。多见于4060岁。,乳腺癌病因,尚不清楚。 有关因素： 内分泌因素 雌酮、雌二醇有直接关系，补充外源性雌激素增加患乳腺癌机会； 孕酮可剌激肿瘤生长，也可抑制脑垂体促性腺激素，有双重作用； 催乳素有促进作用。 月经初潮早于12岁、绝经晚于55岁
8、发病率较高； 初产迟于35岁明显高于初产20岁以前者； 未哺乳者高于哺乳者； 未婚、未育高于已婚、已育。,乳腺癌病因,直系亲属有乳腺癌病史者，发病危险高于普通人群23倍。乳腺癌易感基因BRCA-1，BRCA-2,PTEN，p53等。 乳腺上皮高度增生或不典型增生可能与乳腺癌有关。 高脂饮食、肥胖：可能加强或延长雌激素对乳腺上皮的刺激。 环境、生活方式：北美、北欧较亚、非、拉美高，低发区移民高发区后其后代发病率高。 放射线照射,乳腺癌病理类型,非浸润性癌 导管内癌，小叶原位癌，乳头湿疹样癌（伴发浸润性癌者除外） 早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、小叶癌 浸润性特殊癌 乳头状癌，髓样癌（伴大量淋巴细
9、胞浸 润）， 小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌 浸润性非特殊癌 浸润性导管癌、小叶癌，硬癌，髓样癌（无大量淋巴细胞浸润），单纯癌， 腺癌,乳腺癌转移途径,局部扩展 淋巴转移 同侧腋窝、锁骨下锁骨上胸导管、右淋巴管血胸骨旁淋巴结 对侧腋窝或腹股沟淋巴结 血运转移 肺、骨、肝， 早期可发生,乳腺癌临床表现,无痛性肿块，界较清；酒窝征；桔皮样变；乳头抬高、内陷； 腋窝淋巴结肿大； 晚期：肿块固定、溃烂，转移至肺、骨、肝出现相应症状。 特殊类型 炎性乳腺癌 乳头湿疹样癌(Paget病),乳腺癌临床表现,特殊类型：炎性乳腺癌 炎症样表现：皮肤红肿、粗糙、温 度升高，发展迅速。,乳腺癌
10、临床表现,特殊类型：乳头湿疹样癌(Paget病) 乳头瘙痒、烧灼感，乳头、乳晕皮肤粗糙、糜 烂如湿疹样，浅小溃疡，鳞屑样痂皮，偶有包 块，恶性程度低，发展慢。,乳腺癌,诊断 病史体征 辅检 X线，超声 细针穿刺细胞学检查粗针穿刺切除活检 鉴别诊断 纤维腺瘤 乳腺囊性增生病浆细胞性乳腺炎 乳腺结核 临床病理分期,ST. GALLEN 2005: 危险因素的新定义,高,G1 T2cm,年龄2cm,淋巴结 1-3和 HER2 +或淋巴结 4,淋巴结-, HER2 + 或LVI侵润,淋巴结1-3且 HER2 -,淋巴结- HER2 - LVI无,R I S K,R I S K,低,中,高,乳腺癌预防
11、普查，特别是高危人群,严重高危人群,明显乳腺癌家族史倾向：一级亲属绝经前患乳腺癌以及有乳腺癌相关基因阳性者； 既往有乳腺癌、乳腺导管内癌、小叶原位癌或非典型增生者,普查方法,乳腺癌治疗,以手术为主的综合治疗（化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗） 治疗原则 0、期：手术非手术综合治疗。 期早：根治性手术，手术前、后根据病情应用非手术综合治疗。 期晚：先非手术综合治疗(新辅助治疗)，再决定手术方式。 期： 非手术综合治疗为主。,乳腺癌手术治疗,乳腺癌根治术 radical mastectomy切除乳房、胸大、小肌、腋窝淋巴结。切口离肿块边缘至少3cm，注意保留胸长、胸背神经。 乳腺癌改良根治术m
12、odified radical mastectomy式(Auchincloss手术)：保留胸大、小肌。式(Patey手术)：保留胸大肌。适合：、期。 乳腺癌扩大根治术extensive radical mastectomy 根治术+内乳淋巴结清扫。,乳腺癌手术治疗,全乳房切除术 total mastectomy适合：非浸润性癌、微小癌、湿疹样癌限于乳头者及年老体弱不宜作根治术者。 保乳手术：局部或象限切除加腋淋巴结清扫合并放疗Breast-conserving surgery：lumpectomy and axillary dissection + radiotherapy适合：有保乳愿望者、
13、期肿瘤，肿瘤为单个病灶，直径2cm；无妊娠、哺乳及胶原疾病；,历史及演变 History and Evolvement,1894 Halsted : radical mastectomy in the mid-1970s : modified radical mastectomy conservative breast procedures:1982: 7.2% now: 20 40% routine axillary dissection sentinel node biopsy for women with negative lymph nodes.,演变的原因 Reasons for E
14、volving,Changes in the clinical presentation of breast cancer: Reasons of treatment failures ：90% are systemic or visceral recurrences Evidences based on clinical trials,乳房切除手术切口,乳腺癌根治术,乳腺癌根治术,乳腺癌根治术,乳腺癌根治术,Fig 1:Patient position for combined segmental mastectomy and axillary dissection .The extend
15、of the tumor is shown with the solid line and the extent of the planned segmental mastectomy with the dashed line.,Fig 2:Breast tissue superficial to the tumor is incised (dashed line) to a point approximately 1 cm above the lesion before the segmental mastectomy is begun.,乳腺癌化疗,ST. GALLEN 2005: 危险因素的新定义,
