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1、急性化脓性腹膜炎,中国医科大学附属第二医院 （盛京医院）普通外科 孙威,解剖生理概要,腹膜分为：脏层腹膜和壁层腹膜。 腹膜腔： 封闭？开放？正常情况有腹水？网膜孔 大网膜： 包裹、填塞、局限、修复 神经支配：,解剖生理概要,腹膜理化特点： 扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层。 面积 双向半透性膜 正常渗出：淋巴细胞、巨嗜细胞和脱落上皮 细胞。 粘连 感染性休克,急性弥漫性腹膜炎,分 类 细菌性、非细菌性 急性、亚急性、慢性 原发性、继发性 弥漫性、局限性,病 因,继发性腹膜炎（secondary peritonitis) 腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原
2、因。常见的如：胃十二指肠溃疡急性穿孔，急性胆囊炎，外伤。 其次是腹内脏器炎症扩散，如：急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染。,其他如腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染。 细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。一般都是混合性感染，毒性剧烈。,原发性腹膜炎（primary peritonitis)又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。 病因多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 细菌进入腹腔的途径：1、血行播散：肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶通过血行播散至腹膜，婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。,2、上
3、行性感染：来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋病性腹膜炎。 3、直接扩散：如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。 4、透壁性感染：肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力降低时，肠腔内细菌即可通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。,原发性腹膜炎感染范围很大，脓液的性质与细菌的种类有关。溶血性链球菌的脓液稀薄，无臭气。,病理生理,细菌、胃肠内容物大量浆液性渗出脓液 决定因素：病人全身和局部的防御能力污染细菌的性质、数量和时间炎症介质 、细胞因子等作用体液丢失、酸碱平衡失调肠管胀气，膈肌抬高 休克 结果：局限粘连 脓肿扩散 腹膜炎 休克 多器官功能衰竭,临床表现
4、,根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现。1、腹痛：是最主要的临床表现，一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。,2、恶心、呕吐：腹膜受到刺激时，可引起反射性恶心、呕吐，突出物多是为内容物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至中褐色粪样内容物。3、体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。,4、感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情发展可出现
5、面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发干、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。,腹部体征 1、明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。 2、腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随病因与病人全身情况不同而不等。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至木板样强直。幼儿老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。,3、腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时可叩出 移动性浊音。 4、听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣
6、音可完全消失。 5、直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染，或形成盆腔脓肿。,辅助检查,1、血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。 2、腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时可见膈下游离气体。 3、B超：腹内有不等量的液体。,4、腹腔穿刺：两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性腹腔穿刺抽液。结核性腹膜炎为草绿色透明腹水。胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气。饱食后穿孔可含食物残渣。急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高。急性阑尾炎穿孔时抽出液
7、为稀脓性略带臭气。绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重。如抽出的是全血，要排除是否刺入脏器或血管。,5、CT：腹腔内实质脏器病变。 6、直肠指检：直肠前壁饱满触痛提示盆腔已有感染或已形成盆腔脓肿。 7、阴道检查或后穹隆穿刺。,诊断,根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，X线、B超、CT诊断较容易。但儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛呕吐，出现明显的腹部体征时，要综合分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神经引起。,治疗,非手术治疗：病情轻，病程长超过24小时，腹部体征已有减轻或有减轻趋势者。 1、体位 2、禁食、胃肠减压 3、纠正水电解之紊乱：病情严重的应多输血浆、蛋白或全血。 4、抗生素：根据细菌
8、培养出的菌种及药敏结果选用抗生素，但不能代替手术治疗。,5、补充热量和营养支持：急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140%，每日需要热量达30004000千卡？ 6、镇定、止痛、吸氧。,手术治疗手术适应症：1、非手术治疗68小时后不缓解反而加重者。2、腹腔内原发病严重。3、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。 4、腹膜炎病因不明，无局限趋势。,步骤1、麻醉、切口、处理原发病。2、彻底清理腹腔。3、充分引流：放置引流管的指征：坏死病灶未能清除，或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶已清除或穿孔已修补，预防发生漏液；手术部位有较多的渗液或渗血；已形成局限性脓肿。术后
9、处理：禁食、胃肠减压、补液、抗生素、营养支持治疗，保持引流管通畅。,腹腔脓肿,膈下脓肿,脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠 及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿 （subphrenic abscess)。 病理：平卧时膈下部位最低，脓液易积聚 于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达 膈下。,临床表现1、全身症状：发热，初为驰张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。2、局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。疼痛位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。
10、刺激膈肌引起呃逆。,膈下感染通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水、咳嗽、胸痛。脓肿穿破胸腔发生脓胸。严重时出现皮肤凹陷性水肿，皮温升高，患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。,诊断和鉴别诊断：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并进一步行X线、B超、CT。,治疗1、经皮穿刺插管引流术：与体壁接近的、局限的单房脓肿。2、切开引流术：经前腹壁肋缘下切口，适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。经后腰部切口，适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。,盆腔脓肿(pelvic absces
11、s),盆腔位置的脓液易积聚于此。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。 临床表现：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应考虑本病。再配合其他辅助检查。,治疗：盆腔脓肿较小或未形成时可采用非手术治疗。脓肿较大者必须手术。,肠间脓肿（interloop abscess),指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。 非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探查，并行引流术。,
