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1、不孕症患者的治疗方案选择,生殖中心 李真,主要内容,不孕症简介 促排药物 促排方案,不孕症的定义,凡婚后有正常性生活未避孕，同居1年未受孕者称为不孕症原发不孕症继发不孕症,不孕症的原因,女方因素：以排卵障碍和输卵管因素居多 男方因素：主要是生精障碍和输精障碍 男女双方因素,女方因素,排卵障碍：卵巢功能紊乱导致持续性不排卵，如PCOS、卵巢早衰等 输卵管因素：输卵管阻塞、粘连、功能丧失（Cook导丝术后）等 子宫因素：子宫畸形（单角子宫、子宫纵隔）、粘膜下肌瘤、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连等 宫颈因素：宫颈粘液功能异常、免疫学功能异常等 阴道因素：外阴阴道发育异常及瘢痕等,男方因素,精液异常：少
2、精、弱精、无精、畸精率高等 性功能异常：外生殖器发育不良、阳痿、早泄、不射精、逆行射精等 免疫因素,男女双方因素,缺乏性生活的基本知识 盼孕心切致精神过度紧张 免疫因素：精子与卵子不能结合或受精卵不能着床,不孕症的治疗,生殖器器质性疾病的治疗 子宫病变：粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等可行宫腔镜处理 输卵管炎症：输卵管通而不畅可行三联治疗，输卵管阻塞可行辅助生育技术治疗。 排卵障碍：诱发排卵（CC、来曲唑、HMG、HCG等）,不孕症患者的治疗,辅助生殖技术（ART) 人工授精（AI）：夫精人工授精（AIH）和供精人工授精（AID) 体外授精-胚胎移植（IVF） 卵胞浆内单精子显微注射
3、术（ICSI） 其他衍生技术：胚胎冷冻、复苏等,人工授精适应症,男性因少精、弱精、液化异常、性功能障碍 、生殖器畸形等不育 宫颈因素不育 生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育 免疫性不育 原因不明的不育,人工授精基本过程,确定适应症、完善各项检查、排除禁忌症诱导排卵/自然周期监测排卵 丈夫精液优化处理宫腔内人工授精黄体期药物支持,IVF-ET适应症,女方各种因素造成的配子运输障碍 排卵障碍 子宫内膜异位症 男性少、弱精子症 原因不明的不育 免疫性不孕,IVF-ET基本过程,确定适应症、完善各项辅助检查并排除禁忌症药物注射超促排卵 多次B超监测及内分泌监测取卵术 男方取精体外受精 胚胎培养 胚
4、胎移植黄体期药物支持,ICSI-ET适应症,严重的少、弱精子症 不可逆的梗阻性无精子症 生精功能障碍 免疫性不育 体外受精失败 精子顶体异常 需行植入前胚胎遗传学检查的,ICSI-ET基本过程,确定适应症、完善各项辅助检查并排除禁忌症药物注射超促排卵 多次B超监测及内分泌监测取卵术 男方取精卵胞浆内单精子显微注射术 胚胎培养 胚胎移植黄体期药物支持,促排卵,诱发排卵( induce ovulation, IO) 以诱导单个或少数卵泡发育为目的 用于有排卵功能障碍的患者 控制性超排卵 ( controlled ovarian hyperstimulation, COH) 在可控制范围内诱发多个卵
5、泡发育和成熟 用于辅助生殖技术的超排卵刺激周期,促排卵的药物,非固醇类雌激素类似物：CC 芳香化酶抑制剂：LE Gn：HMG, uFSH, rFSH, rLH, HCG, rHCG GnRH-a GnRH-ant,非固醇类雌激素类似物：CC,竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体 依赖于H-P-O轴正负反馈机制的完整性发挥作用 抗雌激素作用,芳香化酶抑制剂：LE,阻止E2的产生，避免负反馈，使得FSH 卵巢内雄激素，IGF-1 ，与FSH协同作用，卵泡对FSH敏感性,Gn：FSH/ LH/ HCG,亚单位相同 LH和HCG的亚单位高度同源，有80%相似,Gn的生理功能,FSH在卵泡发生过程中对卵泡
6、的募集和生长有增强作用，刺激卵泡的生长和成熟。 FSH促进颗粒细胞内芳香化酶的活性，使雄激素转化为雌激素，增加雌激素的水平和促进子宫内膜增殖。 FSH与LH协同作用，刺激卵泡内各种细胞的增殖和分化，刺激卵泡生长发育。,LH协同FSH发挥在激素生成中的作用，并促进卵泡和卵母细胞的最后成熟、促发排卵、促进黄体的形成和维持黄体功能。 HCG生物学功能与LH相似，可模仿LH峰刺激排卵，形成黄体后促进黄体功能。,FSH阈值与阈值窗（浓度和时间）：,阈值是决定卵泡是否对治疗发生反应的FSH剂量 阈值窗是FSH持续在阈值上的时间，决定优势卵泡的数量,超 排 卵 的 基 本 原 理,GnRH-a,激发作用（f
7、lare up）GnRH-a与垂体GnRH受体结合，使其分泌FSH和LH，引起用药初期的Gn高峰。 抑制作用（blocking）由于垂体的GnRH受体脱敏，FSH和LH的分泌减少，即垂体的降调节。,GnRH-ant,与垂体GnRH受体竞争性结合 立即产生抑制效应，降低Gn和性激素水平，无激发现象。 抑制效果为剂量依赖性。 保留垂体的反应性。,超排卵方案,长方案：黄体中期降调节 短方案 超长方案 微刺激方案 拮抗剂方案,黄体中期长方案,起始： 月经规则：阴超监测排卵，排卵后5天开始降调; 月经不规则，Mc3d应用OC(妈富隆或达英)进行预处理，Mc18天（即口服16片时）开始降调 PCOS患者应
8、用妈富隆或达英，将内分泌调整到正常后进入周期 降调时间：14d,达降调标准，开始Gn时达菲林降至0.05 根据年龄、卵巢贮备启动Gn用量，舍大舍小顾大体,预处理,在IVF 周期，OCs 可以调整月经周期，有计划地安排工作，减低卵泡囊肿的发生。 对卵巢高反应者，OCs 通过对性腺轴的负反馈作用，联合GnRHa 降调节，对性腺轴起到双重抑制作用，从而降低卵巢的反应性，减少卵泡发育数量，降低OHSS 发生率。 OCs 作为有效的抗雄激素药物， 可以降低PCOS 患者的雄激素水平，改善子宫内膜容受性，提高种植率。,短方案,预处理： 卵巢功能正常，前周期可用OC一周期； 卵巢功能差，bFSH高，不能用O
9、C（会致FSH更高，反应更差），可于经前一周EV4mg至月经来潮停药，或应用芬吗通、克龄蒙一周期 方案：Mc2查阴超及激素，并用GnRHa（达菲林或达必佳）1支/天，同日或次日开始促排,短方案,刺激作用强，特别是强化卵泡的募集 适用于反应不良，卵泡数量少的病人 先“激发”后“抑制”作用,卵泡同步性差 易引起E、P 影响内膜生长及内膜容受性,超长方案（湘雅）,常规适应证：EMT，高雄，囊肿，高LH，HCG日孕酮高 用药时间：Mc1924天根据体重用药（60kg 1/2支，60kg2/3支），第二次根据月经周期3040天后同剂量 促排时间：第二支后28天，查血达降调标准，HMG启动（FSH，LH均
10、很低）,微刺激方案 上海九院,CC+HMG：Mc3起CC50mg5天，第8天起隔日注射HMG150IU L+HMG：Mc38d每日letrozol 2.5 mg(6d),第6d每日肌注HMG75IU 主导卵泡18mm皮下注射曲普瑞林0.1mg，32H后取卵,根据精子质量选择授精方式,微刺周期注意事项,HCG半衰期长，黄体期易形成囊肿，CC周期不建议使用；GnRHa 半衰期短，可替代HCG触排 CC周期因内膜因素，全胚胎冷冻或将优质胚冷冻，以后根据内膜行FET 新鲜移植随获卵数增加而种植率降低，获卵多与内膜损伤加重可能有关，同组多获卵组患者FET临床妊娠率高于新鲜周期 来曲唑应用要有相应的知情同意书,拮抗剂方案,多次拮抗剂方案可预防早发性LH峰,单次拮抗剂方案,谢谢！,
