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1、第四节 常见精神障碍 (P278),玉林分区培训资料,说明,就现有的精神病学教科书来看,准确地说,“神经症”是作为一种“精神障碍”包括在精神病学领域之中的。 为教学方便,此处完全暂按精神病学内容介绍。 “神经症”自身是极为复杂的问题,此处只对“神经症”一般知识进行简单介绍。,第一单元 精神分裂症 及其他妄想性障碍,一、精神分裂症 是一种病因末明的常见精神疾病,具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍,以精神活动的不协调或脱离现实为特征。通常意识清晰,智能多完好,可出现某些认知功能损害。多起病于青壮年,常缓慢起病,病程迁延,部分患者可发展为精神活动的衰退。患病期自知力基本丧失。,临床上可分
2、为以下几种常见类型:,青春型:以联想障碍,精神活动全面紊乱,思维松散破裂,行为愚蠢、恶作剧以及性轻浮为多见; 偏执型:以妄想、幻觉为主; 紧张型:以精神运动性抑制障碍紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现为主; 单纯型:以起病缓慢,持续发展,意向逐渐减退、退缩、懒散为特征,治疗困难,预后不良。,案例1 李某,男,42岁,一年前因生意失败,回北京借居在父母家。入院半年前的一个深夜,患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间。此后渐渐发现街坊邻里常常“话里有话”,内容多涉及患者的隐私,开始怀疑自己的房间被人录音、摄像。入院前三个月,患者听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话,声称他已成为“全国一号
3、嫌犯”,正在对他实施全面监控。,后又出现一个自称是“老书记”的女声为患者辩解,说患者是一个好同志。“少校”与“书记”在许多方面都发表针锋相对的意见,令患者不胜其烦。入院前半个月,患者多次走访各个政府部门,要求“澄清事实”、“洗脱罪名”,并计划给世界各大报刊写信,申诉自己“受人迫害”的经过。 入院诊断:精神分裂症,偏执型,案例2 佟某,男,29岁,19岁进父亲所在的工厂当工人,生性内向腼腆,胆小。25岁后因无女友,屡次要求父母介绍对象。前后见过17位姑娘。最初约会时,患者很注重自己的仪表,并事先买好不少小吃。后患者只穿工作服会客,见面时低头看地,不发一言。同时工作能力逐渐下降,从较有技术的钳工调
4、至车工、保洁员、门卫,最后病休在家。入院检查时患者多低头呆坐,对大多数问话无反应,偶尔以点头、摇头表达意见。在病房内多独处一隅,基本不与他人交往。 入院诊断:精神分裂症,单纯型,二、偏执性精神障碍,又称妄想性障碍,是一种以系统妄想为突出临床表现的精神病性障碍。 本病病因不明,起病一般在30岁以后,女性偏多,未婚者多见。 病前人格多具固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征。本病发展缓慢,多不为周围人所察觉。 妄想常有系统化的倾向,内容有一定现实性,并不荒谬,个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。 病程演进较慢,有时人格可以保持完整,并有一定的工作及社会适应能力。,三、急性短暂性精神障碍,包括了诊断名称不
5、同的一组障碍。共同的特点是: (1)在两周内急性起病; (2)以精神病性症状为主; (3)起病前有相应的心因; (4)在2-3个月内痊愈。 有的患者临床表现以精神分裂症性症状为主,如果病程不超过一个月,临床可诊断为分裂样精神障碍。 旅途性精神病 妄想阵发急性妄想发作 其他,第二单元 心境障碍,又称情感性精神障碍,是以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障碍。 伴有相应的认知和行为改变,严重者可有幻觉、妄想等精神病性症状。 大多有反复发作倾向,治疗缓解后或发作间歇期精神状态基本正常,但部分患者有残留症状或转为慢性。,一、躁狂发作,其特点为:情绪高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋。 其发作形式
6、: 轻型躁狂 无精神病症状躁狂 有精神病症状躁狂 复发性躁狂症,二、抑郁发作,其特点为:情绪低落、思维缓慢、语言动作减少和迟缓。 其发作形式: 轻型抑郁症 无精神病症状抑郁症 有精神病症状抑郁症 复发性抑郁症,三、双相障碍,表现为情绪高涨与情绪低落交错发作。,四、持续性心境障碍,其特点为:持续性并常有起伏的心境障碍,每次发作极少严重到足以描述为轻躁狂,甚至不足以达到轻度抑郁。 其发作形式: 环性心境障碍(反复出现心境高涨或低落) 恶劣心境(持续出现心境低落) 混合状态(躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现),案例3: 张某,女性,21岁,某高校学生。出生于知识分子家庭,自幼体健,但经历坎坷。3岁
7、时母亲自杀身亡,2年后父亲再娶,后家里又添弟弟,一家人关系尚可。但读初中后,开始反抗父母,抵抗学校教育,时常逃学,有过23次醉酒的经历,但成绩一直非常优秀。高3下学期时功课压力较大,家庭作业多,常要做到半夜12点以后,开始觉得累,怕跟不上、掉了队。一次模拟考试成绩很不理想,出现情绪消沉、悲观,整天沉默寡言,茶饭不思,不住地流泪,说自己实在太笨,考得这么差,愧对家里的期望和支持,也没脸面对老师和同学了,整天闭门不出,把自己关在房里。,1个多月后,情况逐渐改善,并恢复上学。高中毕业后考入某女校,并当选年级宣传部长。约2周前,其撰写的稿件因为观点偏激未能在校广播站播出,心里愤愤不平,一会儿骂说编辑“
8、肉眼凡胎、有眼无珠”,一会儿又说“广播站被少数个人野心家把持了”,在课堂上发表演说,号召同学们跟随她“起义”,要占领广播站,说“无产阶级不占领,资产阶级就会占领”。到处找同学谈心,反应敏捷,口齿出奇地伶俐,好打抱不平,喜欢提意见,指责学校伙食太差、校园规划也不合理,称学校只收女生是违反人性的,是不人道的做法,要做“女校的掘墓人”。,喜欢开玩笑,戏称自己怀上了某明星的孩子。终日忙忙碌碌但毫无倦意,凌晨4点钟就到处叫同学起床,要同学们“把80年当100年活”。被学校送到精神病医院后,对医生说自己 “才高八斗,只恨生不逢时”,又赞扬医生“医术精湛,今后可以当卫生部长”。 躯体及神经系统检查无特殊阳性
9、发现。 精神检查:病人意识清晰,接触主动,对答切题,检查合作,未发现幻觉妄想,呈躁狂状态,自知力缺乏,不承认有病。辅助检查未发现心、肝、肺、肾、甲状腺异常。 诊断:双相情感障碍,目前为无精神病性症状的躁狂。,第三单元 神经症,旧称神经官能症,是一组非精神病性功能性障碍。 其共同特征是: 是一组心因性障碍,人格因素、心理社会因素是主要致病因素,但非应激障碍; 是一组机能性障碍,障碍性质属功能性非器质性;具有精神和躯体两方面症状;,具有一定的人格特质基础但非人格障碍; 各亚型有其特征性的临床相; 神经症是可逆的,外因压力大时加重,反之症状减轻或消失;社会功能相对良好;自知力充分。 依其主要临床表现
10、,可区分为:,一、恐怖症,恐怖症主要为3种类型: 场所恐怖 社交恐怖 特定恐怖,案例4 某男,33岁,高中文化,电工,已婚,汉族。羞于见人,不敢与人对视10年,症状加剧极力回避社交半年。 10年前因母亲病危住院,日夜伺候操劳数日,身体极度疲乏。自感面容一定十分憔悴,不敢抬头,总觉得别人在注视自己。此后与熟人邂逅时顿觉脸红,在公共场合下更不敢抛头露面,但尚可正常学习。半年前,妻子人工流产(因上环避孕失败)后改用避孕套,此后更羞于见人。,恐惧对象日渐增多,症状加重,尤其不敢见熟人,多次因恐惧见人而违心地拒绝朋友们的邀请,自知毫无道理,也知推辞有失交情,但无勇气应邀。目前上电大,上课时低头学习,目不
11、斜视。与人讲话时总是眼望别处,以免眼睛对视,与异性相处更觉心跳、脸红、发颤,被同学讥笑为“黄花闺女”。家中来客,就要托词走开,自知无礼,会引起客人误会,但不避不行。近来因不敢去见岳父母,不敢面对妻子,以至于与妻子讲话要熄灯,自觉问题严重,担心患了精神病,而来就诊。,体查无特殊。 精神状况检查:神清、合作,与医生讲话不太恐惧,但仍是低头多,抬头少。说自觉苦恼,上课注意力不集中,又不敢问同学。一再声明自己是结了婚的人,以前并不胆小,思想亦不封建,还曾做过共青团的组织工作,但苦于不知何故如今却不敢见人,尤其是年轻女性。未查获精神病性症状。 诊断:恐惧症(社交恐惧)。,二、焦虑症,临床上可分为两种类型
12、: 惊恐障碍,又称急性焦虑发作 广泛性焦虑障碍,又称慢性焦虑症,案例5 杨X,女,38岁,高中文化,已婚,教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年,阵发性心悸、气促、惊恐,反复发作1年余。 首次发病年月不清,患者只记得素来性急气躁,易于激惹。常常心烦意乱,头痛头昏,很少有心情安稳的时候。等公共汽车时不停地走下人行道翘首张望,即使没有急事也难做到像旁人那样悠闲自在地静待。拨电话、调收音机时心急手抖,极无耐性,恨不得砸烂机器。,热心工作、爱护学生,但却常为一点小事大发雷霆,事后自己后悔,学生和家长也有意见。患者经常担心有什么不幸将要来临,上课时担心家中被盗;学生放学回家,担心途中出车祸;学校
13、评比担心自己落后(实际上经常是先进)。经常失眠、多梦,月经也不规则,一遇事便要上厕所小便。两年前为了文凭上函授中专。家中反映患者脾气更大,整日双眉紧锁,坐立不安,常诉胸痛,在某医院检查不见特殊异常,诊断为神经衰弱,给服脑乐静、天麻丸及ATP等药,患者服用几次,未见好转便不再服用。,一年多前途经某菜场时突发性心慌心悸、呼吸困难,患者极度恐惧,好像“周围没有空气”,“天要塌下来了”,大声尖叫,抱头鼠窜,最后死死抱住一根电杆,浑身战栗、大汗淋漓,瘫软下来,持续约半小时。患者事后回忆起来也莫明其妙,不知为何如此惊慌和恐惧。 此后发作频繁,每次发作十多分钟,程度较首次为轻,多为突然心慌、胸闷,出现频死感
14、,抓住亲人的手惊叫“不得了!不得了!”。发作后疲乏无力、脸色苍白。否认即往重大躯体疾患史。,病前性格耿直、急躁、好胜心强,急于求成。结婚十七年,夫妻关系一般,儿女均健。家族病史不详,自称一家都是急性子。 体检:体温37.1、脉搏90次分、呼吸20次分、血压12084毫米汞柱。心肺听诊阴性。神经系统未见特殊异常。 精神检查:神清合作,年貌相符、略显憔悴。讲话急切、偶有口吃。情绪明显焦虑不安,一再询问:“我会不会疯”、“会不会死”。不断长吁短叹、搓拳顿足。未发现幻觉、妄想,智力正常,自知力充分。实验室检查无特殊发现。 诊断:1.广泛性焦虑症;2.惊恐发作。,三、强迫性障碍,又称强迫症,临床上可分为
15、强迫思维和强迫行为两类。 强迫思维包括:强迫性穷思竭虑、强迫性疑虑、强迫性对立观念等。 强迫行为包括:强迫性仪式动作,强迫性洗涤、强迫性询问和强迫性计数等。,案例6 某男,19岁,未婚,高中文化,在校学生。 反复思考、犹豫不决,自知不必想的事要去想,自知不必做的事要去做,因此不安、不快近3年。 患者家居农村,家境贫苦但成绩优良,一九九二年考入该县一中,因为学习勤奋、遵守纪律、小心谨慎、严肃认真,年年担任班长。15岁开始时有遗精,偶有手淫,常有自责。高中时学习紧张,担心任班干部会影响学习,曾向老师提出辞呈,被严厉批评。以后常为此苦思冥想,担任班长吧,影响学习;不担任吧,得罪老师,进退两难。有时辗
16、转通宵、权衡利害,终于决定辞职,但次日起床,又犹豫不决了。,如是多日,心烦、失眠。自己觉得脑子里有两个人打架,难解难分。学习成绩日渐下降,做事六神无主。一日去邮局取家中汇款,共15元,对方递出三张五元的,患者一目了然,故未点数便放入衣袋。出邮局后便怀疑钱数是否有错,想拿出来清数一下。但是又想:似乎没错,何必多此一举?如此转念数次,终于从袋中拿出钱来仔细点数,确是十五元。正当如释重负之际,突然又想到是否袋中原来就有钱呢?于是又逐一回想上月的开支。此后做事便十分小心和仔细,锁门后要反复开关几次,验证是否锁紧。吐痰时需瞻前顾后、左右巡视,待周围无人时才轻轻吐出,以防溅污他人,吐过之后还要审视良久,确信判断无误方才宽心。,某日借别人的桶挑水,送还时向对方致意:“麻烦您了”,事后一想,此话不准确,应该说“谢谢您了”,便想再回去更正一番,但又想,区区小事竟如此认真,岂不荒唐,终究未去更正。但此事一直耿耿于怀,常常困扰患者,每每碰见那位当事人,患者便想迎面上去慎重说明:“我上次说错了,应该说谢谢您,而不是麻烦您。”与别人交谈,偶有几句话未听清楚,事后便于心不安,唯恐这几句话至关重要,事后总想要别人重新述说一遍。实际上别人已记不起了。,