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1、第四节 常见精神障碍 （P278）,玉林分区培训资料,说明,就现有的精神病学教科书来看，准确地说，“神经症”是作为一种“精神障碍”包括在精神病学领域之中的。 为教学方便，此处完全暂按精神病学内容介绍。 “神经症”自身是极为复杂的问题，此处只对“神经症”一般知识进行简单介绍。,第一单元 精神分裂症 及其他妄想性障碍,一、精神分裂症 是一种病因末明的常见精神疾病，具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍，以精神活动的不协调或脱离现实为特征。通常意识清晰，智能多完好，可出现某些认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，部分患者可发展为精神活动的衰退。患病期自知力基本丧失。,临床上可分
2、为以下几种常见类型：,青春型：以联想障碍，精神活动全面紊乱，思维松散破裂，行为愚蠢、恶作剧以及性轻浮为多见； 偏执型：以妄想、幻觉为主； 紧张型：以精神运动性抑制障碍紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现为主； 单纯型：以起病缓慢，持续发展，意向逐渐减退、退缩、懒散为特征，治疗困难，预后不良。,案例1 李某，男，42岁，一年前因生意失败，回北京借居在父母家。入院半年前的一个深夜，患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间。此后渐渐发现街坊邻里常常“话里有话”，内容多涉及患者的隐私，开始怀疑自己的房间被人录音、摄像。入院前三个月，患者听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，声称他已成为“全国一号
3、嫌犯”，正在对他实施全面监控。,后又出现一个自称是“老书记”的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。“少校”与“书记”在许多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。入院前半个月，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”，并计划给世界各大报刊写信，申诉自己“受人迫害”的经过。 入院诊断：精神分裂症，偏执型,案例2 佟某，男，29岁，19岁进父亲所在的工厂当工人，生性内向腼腆，胆小。25岁后因无女友，屡次要求父母介绍对象。前后见过17位姑娘。最初约会时，患者很注重自己的仪表，并事先买好不少小吃。后患者只穿工作服会客，见面时低头看地，不发一言。同时工作能力逐渐下降，从较有技术的钳工调
4、至车工、保洁员、门卫，最后病休在家。入院检查时患者多低头呆坐，对大多数问话无反应，偶尔以点头、摇头表达意见。在病房内多独处一隅，基本不与他人交往。 入院诊断：精神分裂症，单纯型,二、偏执性精神障碍,又称妄想性障碍，是一种以系统妄想为突出临床表现的精神病性障碍。 本病病因不明，起病一般在30岁以后，女性偏多，未婚者多见。 病前人格多具固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征。本病发展缓慢，多不为周围人所察觉。 妄想常有系统化的倾向，内容有一定现实性，并不荒谬，个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。 病程演进较慢，有时人格可以保持完整，并有一定的工作及社会适应能力。,三、急性短暂性精神障碍,包括了诊断名称不
5、同的一组障碍。共同的特点是： (1)在两周内急性起病； (2)以精神病性症状为主； (3)起病前有相应的心因； (4)在2-3个月内痊愈。 有的患者临床表现以精神分裂症性症状为主，如果病程不超过一个月，临床可诊断为分裂样精神障碍。 旅途性精神病 妄想阵发急性妄想发作 其他,第二单元 心境障碍,又称情感性精神障碍，是以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障碍。 伴有相应的认知和行为改变，严重者可有幻觉、妄想等精神病性症状。 大多有反复发作倾向，治疗缓解后或发作间歇期精神状态基本正常，但部分患者有残留症状或转为慢性。,一、躁狂发作,其特点为：情绪高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋。 其发作形式
6、： 轻型躁狂 无精神病症状躁狂 有精神病症状躁狂 复发性躁狂症,二、抑郁发作,其特点为：情绪低落、思维缓慢、语言动作减少和迟缓。 其发作形式： 轻型抑郁症 无精神病症状抑郁症 有精神病症状抑郁症 复发性抑郁症,三、双相障碍,表现为情绪高涨与情绪低落交错发作。,四、持续性心境障碍,其特点为：持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁。 其发作形式： 环性心境障碍(反复出现心境高涨或低落) 恶劣心境(持续出现心境低落) 混合状态(躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现),案例3： 张某，女性，21岁，某高校学生。出生于知识分子家庭，自幼体健，但经历坎坷。3岁
7、时母亲自杀身亡，2年后父亲再娶，后家里又添弟弟，一家人关系尚可。但读初中后，开始反抗父母，抵抗学校教育，时常逃学，有过23次醉酒的经历，但成绩一直非常优秀。高3下学期时功课压力较大，家庭作业多，常要做到半夜12点以后，开始觉得累，怕跟不上、掉了队。一次模拟考试成绩很不理想，出现情绪消沉、悲观，整天沉默寡言，茶饭不思，不住地流泪，说自己实在太笨，考得这么差，愧对家里的期望和支持，也没脸面对老师和同学了，整天闭门不出，把自己关在房里。,1个多月后，情况逐渐改善，并恢复上学。高中毕业后考入某女校，并当选年级宣传部长。约2周前，其撰写的稿件因为观点偏激未能在校广播站播出，心里愤愤不平，一会儿骂说编辑“
8、肉眼凡胎、有眼无珠”，一会儿又说“广播站被少数个人野心家把持了”，在课堂上发表演说，号召同学们跟随她“起义”，要占领广播站，说“无产阶级不占领，资产阶级就会占领”。到处找同学谈心，反应敏捷，口齿出奇地伶俐，好打抱不平，喜欢提意见，指责学校伙食太差、校园规划也不合理，称学校只收女生是违反人性的，是不人道的做法，要做“女校的掘墓人”。,喜欢开玩笑，戏称自己怀上了某明星的孩子。终日忙忙碌碌但毫无倦意，凌晨4点钟就到处叫同学起床，要同学们“把80年当100年活”。被学校送到精神病医院后，对医生说自己 “才高八斗，只恨生不逢时”，又赞扬医生“医术精湛，今后可以当卫生部长”。 躯体及神经系统检查无特殊阳性
9、发现。 精神检查：病人意识清晰，接触主动，对答切题，检查合作，未发现幻觉妄想，呈躁狂状态，自知力缺乏，不承认有病。辅助检查未发现心、肝、肺、肾、甲状腺异常。 诊断：双相情感障碍，目前为无精神病性症状的躁狂。,第三单元 神经症,旧称神经官能症，是一组非精神病性功能性障碍。 其共同特征是： 是一组心因性障碍，人格因素、心理社会因素是主要致病因素，但非应激障碍； 是一组机能性障碍，障碍性质属功能性非器质性；具有精神和躯体两方面症状；,具有一定的人格特质基础但非人格障碍； 各亚型有其特征性的临床相； 神经症是可逆的，外因压力大时加重，反之症状减轻或消失；社会功能相对良好；自知力充分。 依其主要临床表现
10、，可区分为：,一、恐怖症,恐怖症主要为3种类型： 场所恐怖 社交恐怖 特定恐怖,案例4 某男，33岁，高中文化，电工，已婚，汉族。羞于见人，不敢与人对视10年，症状加剧极力回避社交半年。 10年前因母亲病危住院，日夜伺候操劳数日，身体极度疲乏。自感面容一定十分憔悴，不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与熟人邂逅时顿觉脸红，在公共场合下更不敢抛头露面，但尚可正常学习。半年前，妻子人工流产(因上环避孕失败)后改用避孕套，此后更羞于见人。,恐惧对象日渐增多，症状加重，尤其不敢见熟人，多次因恐惧见人而违心地拒绝朋友们的邀请，自知毫无道理，也知推辞有失交情，但无勇气应邀。目前上电大，上课时低头学习，目不
11、斜视。与人讲话时总是眼望别处，以免眼睛对视，与异性相处更觉心跳、脸红、发颤，被同学讥笑为“黄花闺女”。家中来客，就要托词走开，自知无礼，会引起客人误会，但不避不行。近来因不敢去见岳父母，不敢面对妻子，以至于与妻子讲话要熄灯，自觉问题严重，担心患了精神病，而来就诊。,体查无特殊。 精神状况检查：神清、合作，与医生讲话不太恐惧，但仍是低头多，抬头少。说自觉苦恼，上课注意力不集中，又不敢问同学。一再声明自己是结了婚的人，以前并不胆小，思想亦不封建，还曾做过共青团的组织工作，但苦于不知何故如今却不敢见人，尤其是年轻女性。未查获精神病性症状。 诊断：恐惧症(社交恐惧)。,二、焦虑症,临床上可分为两种类型
12、： 惊恐障碍，又称急性焦虑发作 广泛性焦虑障碍，又称慢性焦虑症,案例5 杨X，女，38岁，高中文化，已婚，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作1年余。 首次发病年月不清，患者只记得素来性急气躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏，很少有心情安稳的时候。等公共汽车时不停地走下人行道翘首张望，即使没有急事也难做到像旁人那样悠闲自在地静待。拨电话、调收音机时心急手抖，极无耐性，恨不得砸烂机器。,热心工作、爱护学生，但却常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，学生和家长也有意见。患者经常担心有什么不幸将要来临，上课时担心家中被盗；学生放学回家，担心途中出车祸；学校
13、评比担心自己落后(实际上经常是先进)。经常失眠、多梦，月经也不规则，一遇事便要上厕所小便。两年前为了文凭上函授中专。家中反映患者脾气更大，整日双眉紧锁，坐立不安，常诉胸痛，在某医院检查不见特殊异常，诊断为神经衰弱，给服脑乐静、天麻丸及ATP等药，患者服用几次，未见好转便不再服用。,一年多前途经某菜场时突发性心慌心悸、呼吸困难，患者极度恐惧，好像“周围没有空气”，“天要塌下来了”，大声尖叫，抱头鼠窜，最后死死抱住一根电杆，浑身战栗、大汗淋漓，瘫软下来，持续约半小时。患者事后回忆起来也莫明其妙，不知为何如此惊慌和恐惧。 此后发作频繁，每次发作十多分钟，程度较首次为轻，多为突然心慌、胸闷，出现频死感
14、，抓住亲人的手惊叫“不得了!不得了!”。发作后疲乏无力、脸色苍白。否认即往重大躯体疾患史。,病前性格耿直、急躁、好胜心强，急于求成。结婚十七年，夫妻关系一般，儿女均健。家族病史不详，自称一家都是急性子。 体检：体温37.1、脉搏90次分、呼吸20次分、血压12084毫米汞柱。心肺听诊阴性。神经系统未见特殊异常。 精神检查：神清合作，年貌相符、略显憔悴。讲话急切、偶有口吃。情绪明显焦虑不安，一再询问：“我会不会疯”、“会不会死”。不断长吁短叹、搓拳顿足。未发现幻觉、妄想，智力正常，自知力充分。实验室检查无特殊发现。 诊断：1.广泛性焦虑症；2.惊恐发作。,三、强迫性障碍,又称强迫症，临床上可分为
15、强迫思维和强迫行为两类。 强迫思维包括：强迫性穷思竭虑、强迫性疑虑、强迫性对立观念等。 强迫行为包括：强迫性仪式动作，强迫性洗涤、强迫性询问和强迫性计数等。,案例6 某男，19岁，未婚，高中文化，在校学生。 反复思考、犹豫不决，自知不必想的事要去想，自知不必做的事要去做，因此不安、不快近3年。 患者家居农村，家境贫苦但成绩优良，一九九二年考入该县一中，因为学习勤奋、遵守纪律、小心谨慎、严肃认真，年年担任班长。15岁开始时有遗精，偶有手淫，常有自责。高中时学习紧张，担心任班干部会影响学习，曾向老师提出辞呈，被严厉批评。以后常为此苦思冥想，担任班长吧，影响学习；不担任吧，得罪老师，进退两难。有时辗
16、转通宵、权衡利害，终于决定辞职，但次日起床，又犹豫不决了。,如是多日，心烦、失眠。自己觉得脑子里有两个人打架，难解难分。学习成绩日渐下降，做事六神无主。一日去邮局取家中汇款，共15元，对方递出三张五元的，患者一目了然，故未点数便放入衣袋。出邮局后便怀疑钱数是否有错，想拿出来清数一下。但是又想：似乎没错，何必多此一举?如此转念数次，终于从袋中拿出钱来仔细点数，确是十五元。正当如释重负之际，突然又想到是否袋中原来就有钱呢?于是又逐一回想上月的开支。此后做事便十分小心和仔细，锁门后要反复开关几次，验证是否锁紧。吐痰时需瞻前顾后、左右巡视，待周围无人时才轻轻吐出，以防溅污他人，吐过之后还要审视良久，确信判断无误方才宽心。,某日借别人的桶挑水，送还时向对方致意：“麻烦您了”，事后一想，此话不准确，应该说“谢谢您了”，便想再回去更正一番，但又想，区区小事竟如此认真，岂不荒唐，终究未去更正。但此事一直耿耿于怀，常常困扰患者，每每碰见那位当事人，患者便想迎面上去慎重说明：“我上次说错了，应该说谢谢您，而不是麻烦您。”与别人交谈，偶有几句话未听清楚，事后便于心不安，唯恐这几句话至关重要，事后总想要别人重新述说一遍。实际上别人已记不起了。,
