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1、二尖瓣狭窄球囊成形术的作用与地位,四川大学华西医院 曾 智,二尖瓣狭窄流行病学现状,我国现有200多万瓣膜病患者，风湿性为主，极少数为先天性、缺血性或老年退行性变。风湿性瓣膜病国内患病率约为0.23%风湿性瓣膜病95%累及二尖瓣，其中单纯二尖瓣病变占75%-90%，而单纯二尖瓣狭窄又占二尖瓣病变半数以上按我国12亿人口计算，单纯二尖瓣狭窄患者超过70万,外科手术二尖瓣闭式分离术直视瓣膜成形术瓣膜置换内科介入治疗经皮二尖瓣球囊分离术 （PMBV）,二尖瓣狭窄的治疗,PMBV简史,1984年Inoue等首次公开报道Inoue球囊法成功治疗二尖瓣狭窄 1986年Al Zaibag 采用双囊法行PMB
2、V 国内陈传荣1986年首先报道成功完成PMBV 1986年 McKay和Palacios几乎同时报道了钙化瓣膜的PMBV 1995年Cribier A发展了金属机械分离法,在国外最初是双球囊法占主导地位 1994年Inoue 单球囊法获FDA认可后，在世界各地广泛流行 而我国除开展初期少量采用双球囊法外，Inoue 单球囊法几乎一统天下,PMBV简史,Inoue单囊法(IB),Inoue单球囊法特点,应用最广 环状扩张 “自定位”设计: 快速安全地穿过瓣膜 压力可调，允许多次逐级增压扩张 操作相对简单、风险较小,Inoue球囊国产化后价格低廉,Inoue于2011年成都心血管年会,PMBV适
3、应症（ACC 2006）,总体上PMBV的成功率为80-95% 其成功率差异较大，其成功率和并发症发生率很大程度上依赖于操作者的技巧和经验,PMBV的成功率,PMBV的成功率,操作失败国外报道0.8-2.3%。主要原因是： 穿刺房间隔失败 球囊通过二尖瓣失败手术成功的定义为（ACC/AHA 2006）： MVA1.5CM2 左房压力低于18mmHg 无重大并发症,PMBV的即刻效果,PBMV的即刻效果与外科分离术相似 瓣口面积（MVA）可增加一倍 跨二尖瓣瓣压力阶差可下降50-60%,主要并发症,Chen CR, Cheng TO. Percutaneous balloon mitral va
4、lvuloplasty by the Inoue technique：a multi center study of 4832 patient in China. Am Heart J. 1995;129(6):1197-203.,主要并发症报道国内与国外数据相当，甚至优于国外； 近十年临床研究少,虽然在全球范围内已经完成了数目庞大的PMBV，也证实了其良好的即刻疗效，但可用的远期随访的资料十分有限，在发展中国家尤其如此。,PMBV的远期疗效,PMBV的远期疗效,随访3-7年资料表明，术后总体上无事件（死亡、再次瓣膜分离、瓣膜置换）生存率是50% 65% 而瓣膜形态好的无事件生存率达到 80%
5、 90%。超过90%的无事件生存者心功能维持在NYHA心功能分级的I II级,PMBV的远期疗效,国外临床研究,陈纪言等报道128例PBMV术后15年随访，5、10和15 年以上再狭窄发生率分别为25.78% (33例) 、32.81% (42例) 和40.62% (52例)张玉顺等报道，227例PMBV术后患者，平均随访6.32.1年，再狭窄发生率22.9%，心功能改善仍维持1个级别以上者达77.1%,PMBV的远期疗效,PMBV与闭式二尖瓣分离术比较,七年随访生存率，两组间无差别,Steve R，et al. Am J Cardio. 1999, 84(5):575-577,PMBV与外科
6、换瓣比较,PMBV费用较低，恢复快，成功率与外科相当， 死亡率与并发症较低，无长期抗凝出血风险， 减少外科换瓣次数,重复经皮二尖瓣分离术,闭式二尖瓣分离术后再狭窄治疗的选择存在争议，再次介入治疗是选择方案之一 瓣膜形态允许时，二次扩张是球囊扩张术后再狭窄的可行方案 对外科术后再狭窄的患者行球囊扩张，有助于一部分患者避免再行外科手术,与初治狭窄患者相比，外科术后再狭窄治疗生存率略低于初治狭窄，尚在可接受范围内,Chmielak,Z et al. J Heart Valve Dis. 2002 Jul;11(4):509-16,Inoue球囊，采用逐级扩张法；对伴中度反流的重度二尖瓣狭窄，造成严重
7、反流的风险很低；可达到较好的即时扩张效果；中期随访效果好,二尖瓣狭窄伴中度二尖瓣反流,Cathet Cardiovasc Diagn.1996;38(1):1-7,欧知宏等，中国介入心脏病学杂志，2002,特殊患者亚群PMBV,妊娠患者较外科手术更安全妊娠中后期进行或超声引导下进行7年随访胎儿生长发育正常12岁以下风湿性二尖瓣狭窄患者术后各指标改善情况同成人6月随访再狭窄率16%7年无事件生存率 75.4%中期随访疗效良好,Shyam S. Kothari, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2005;64:487490,PMBV的现状,国内开展PMBV介入以
8、来不完全统计的数量达6万，高峰时全国有超过500家医院开展，但近年来逐年明显下降，许多医疗机构停止了该手术 华西医院完成的PMBV总数约2000例，最高峰时超过400例/年，但近几年仅数十例/年,PMBV的未来,瓣膜病远未消亡200万瓣膜病患者，超过70万单纯MS 瓣膜置换不是万能人工瓣膜寿命有限长期抗凝治疗风险不能忽视年轻病人生命期内需要多次换瓣瓣膜形态良好的病人PMBV远期疗效令人鼓舞！,ACC/AHA 2006瓣膜病指南 二尖瓣狭窄外科手术针对无法行PMBV的患者医疗机构无条件行PMBV尽可能采用瓣膜修复而不是瓣膜置换,PMBV的未来,对适合病人，PMBV应首先考虑 PMBV应规范化，降低重大并发症 我们应为PMBV远期疗效的评估作出更大贡献 PMBV决不是过时的技术，必须培养新一代的接班人,PMBV的未来,
