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1、2014临床执业（助理）医师 实践技能考试分析长沙市医考办,一、技能考试的变化根据临床医师工作流程和疾病诊治思路，按照职业素质、病史采集、体格检查、基本操作、辅助检查和病例分析重新编排六部分内容，加强对临床基本功的考核。各站均进行了微调。病例分析中不再提供参考值，笔试考试不再考技能考试考过的内容。不能照抄病例摘要，不能把诊断依据混在一起写，注重条理性。强调职业素养，占3分。强调操作能力，未经考官允许以口述代替操作者，不得分。,辅助检查在疾病诊断、治疗、疗效判断等方面发挥作用越来越大的现实情况，加强临床实验室检查和CT等辅助检查结果应用的考核。病例分析重点对临床常见病、多发病的临床思维能力进行考
2、核，根据疾病谱的变化增加支气管扩张、淋巴瘤、小儿肺炎、手足口病等部分疾病的考核，而删减了胰腺癌溶血性贫血等专科性强、诊断有难度的疾病。旧大纲中病例分析“急腹症”，原来包括消化系统的消化道穿孔、阑尾炎、肠梗阻和女性生殖系统的异位妊娠回归到各自的系统。结核性心包炎回归到心血管系统。,二、临床医师实践技能各站考试科目、考核分值、考试时间,三、增加/删除了哪些内容1、病史采集：增加了“皮肤黏膜出血和眩晕”两个症状：“惊厥”改为了“抽搐与惊厥”；（助理不考）2、病例分析：增加了“支气管扩张、淋巴瘤、蛛网膜下腔出血、手足口病、单纯性甲状腺肿、尿路结石、一氧化碳中毒、急性有机磷农药中毒、小儿肺炎”等9个疾病
3、，删除了“休克、乳腺囊性增生、甲状腺肿瘤”三个疾病。3、临床操作：增加“外科手术刷手法、拆线和脓肿切开术”三项操作（将“拆线”从“手术基本操作”中独立，并改为“换药与拆线”；人工呼吸、心脏外按压和心,肺复苏：（助理也增加，但删除了“三腔二囊管”操作）4、X线诊断：增加了“肋骨骨折”（助理未增加）5、CT诊断：增加内容最多，包括“肺炎、肺结核、肺癌、肝血管瘤、肝囊肿和颅骨骨折”。助理增加的CT内容：颅脑外伤、脑出血和脑梗死。6、实验室检查：增加“血沉、自身抗体和甲状腺功能检查”。“凝血功能检查”改为“凝血功能及纤溶活性检查”，在具体检查项目“PT、APTT、血浆纤维蛋白原”基础上增加“D-二聚体
4、”；血糖增加“糖化血红蛋白”。助理增加了“血沉”。7、心电图：删除“典型心肌缺血”。,四、应试技巧1.衣冠整洁。指甲修剪整齐，女生禁忌涂指甲油。目前职业素质都算分，希望大家能重视。2.对考官礼貌，进考场后先问侯“老师好”，一定要表现出对考官的尊重。赢得印象分。3.口齿清楚，条理清晰。语速适中。考生紧张的时候语速会不自主的加快，考试之前要多练习，两个同学之间可互当考生和考官，模拟考试气氛。,4.禁忌只操作，不口述。一定要一边说，一边做，大部分操作都是模拟操作，所以需要大家口述，操作完毕要口述“操作完毕”。5.禁忌操作完毕后，冷场，等考官提问。等考官提问的后果就是考官的提问会越来越多。6.在每项操
5、作完毕后，可小声向引导员询问分数。7.对失误的操作不放弃。请求考官再给一次机会。,8.严格的无菌观念，时时不可忘。无菌观念是每一个操作都强调的，把“无菌”两个字挂在嘴边，至少得2分。9.平时工作中不常接触到的操作及仪器要重点记。考试涉及的仪器在考前都见过，争取实际操作过。10.默写第一站的内容基本固定,如何才能把病史采集和病例分析的试题记牢呢，有时明明背过的东西，往往抬笔就忘。好记性不如烂笔头，默写是个很好的办法。,五、各站考试窍门第一站为考察病史采集和病历分析这个是笔答的考试，病史采集是考察学生的问诊能力，认真复习模板是关键，病例分析的诊断最重要，一旦错误就会断送掉全部的22分，所以我们会在
6、每个病例里给出诊断该病的重要提示，其次是注意考试时间，这个笔答考试只有二十多分钟，合理的安排时间是很重要的。,第二站为操作包括体格检查和基本的技能操作两部分，这两部分是严格的按照步骤给分，我们对重点步骤都有提示，大家按照本书提供的技巧，能轻松过关。第三站为听诊、心电图、X线、B超及CT等这部分内容较难，某些未在临床科室的考生，可能很难拿到高分，建议大家参考本书提到的重点听诊、心电图、X线、B超及CT。,建议：第一站和第二站最为有规律可循，第一、二站按照模板可以得到77分，这两站加起来就可及格。大家要把复习的重点放到第一、二站的内容上。,病史采集病史采集是医师通过对患者或相关知情人员的系统询问而
7、获取病史资料的过程，是医师诊治疾病的第一步。模板是我们总结对考试认真总结，为考生节约时间的最佳复习方法，记住以下模板,可获得80%以上的分数。,【病史采集模板】(一)现病史1根据主诉及相关鉴别问诊内容包括：8分(1)病因和诱因。(2)根据主诉询问。(3)即伴随症状询问。(4)现病史五项，即发病以来饮食、睡眠、二便和体重变化情况。（可简单记为5个手指头，即病因、诱因、主诉、伴随、现病史）,2诊疗经过(答题时可照搬以下内容) 2分(1)是否到医院就诊?做过哪些检查。(2)治疗和用药情况，具体询问治疗的方法和药物(二)相关病史(答题时可照搬以下内容) 3分1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史：包
8、括相关的既往患病史、相关的个人史和家族史，妇女必要时询问月经、婚育史等。,扣分 问诊技巧（2分）（一）条理性差 不能抓住重点 -0.5分（二）没有围绕病情询问 -0.5分（三）问诊语言不恰当 -0.5分（四）暗示性问诊 -0.5分,【病史采集的技巧】(一)条理性强，抓住重点。答题要有条理性，对一个主诉应在一点中写全，第二点就要写其他内容，不要重复追问一个主诉的内容。(二)要紧密围绕病情询问。答题时并非写的越多越好，写的准确才是得分的关键。,(三)病史采集语言要通俗易懂，避免暗示性语言和逼问。例如出一道呼吸困难的病史采集题目，有些同学可能会联想到心衰引起的呼吸困难，就在答题时只围绕循环系统提问，
9、这就违背了我们问诊的原则。,(四) 想好了再写，不要过后再乱加。全国大部分的考点还是采取纸质试卷笔答的形式，这就要求我们字迹清晰，在下笔之前先想好再写，如果涂改的太乱，很难让判卷人能找到得分点。,26号题第一站病史采集:支气管哮喘简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：11分钟 诊断：支气管哮喘 总分：15分,一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分） 呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分） 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发
10、热等（2分） 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分） 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）,（二）相关病史（3分）1.有无药物及其他过敏史（1分） 2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分）,简要病史：男性，28岁，周期性上腹隐痛4年、呕血2天初步诊断（仅供考官参考，不记分）：胃、
11、十二指肠溃疡病,评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）呕血的颜色及呕血量，排除鼻咽部出血和咯血 2分呕血的诱因：有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史 2分腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛 2分伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等1分,有无消瘦，饮食、睡眠、二便（有无黑便）情况等 1分2.诊疗经过（2分）是否到医院看过，作过哪些检查（如胃镜、上消化道造影）？ 1分治疗用药情况1分（二）相关病史（3分）1.是否有药物过敏史 1分2.与该疾病有关的其他病史：消化道溃疡史、近期服
12、非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。 2分,【病例分析模板】(一) 诊断及诊断依据 810分 为病例分析题目最关键的一项，若判断正确，至少拿到70%的分数，若判断错误,整个题目零分。诊断要写全，主次有序。1诊断 45分,2诊断依据：按症状、体征、和各项支持诊断的辅助检查顺序列出。45分主诉病史查体辅助检查（以上四项学会偷懒，从病史及辅检中抄内容。）,(二) 鉴别诊断 4-5分围绕着病变的部位及特征写出34种病。不需写的太详细，只把主要鉴别点写到就可以了。(三) 进一步检查 4-5分影像检查，血液学检查必写，基本上每一道病例分析的题目都有这两部分的检查，其他的检查再根据疾病的不
13、同，而所检查的项目不同。,(四) 治疗原则 4分病情监护、药物应用和手术方式等。治疗原则可以归纳为一般治疗，内科治疗和外科治疗，在写治疗原则时围绕以上三点写就能得分。,病例分析 时间：15分钟男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。患者一周前前无明互诱因出现发热38.5，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。,查体：T 38.9，P 100次/分，R 20次/分Bp110/80mmHg，胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩
14、诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb：80g/L，网织红细胞：0.5，WBC：4.4109/L，原幼细胞25，PLT：25109/L.要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,评分要点： （总分2022分） 一、诊断及诊断依据：810分 （一）诊断 l.急性白血病。（3分） 2.肺部感染。（1分）,（二）诊断依据 1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和PLT减少，外周血片见到25的原幼细胞。（2分） 2.肺感染：咳嗽,发热38;查体发现右下肺湿啰音。（2分）,二、鉴别诊断：5分 1.白血病类型鉴别。（1分） 2.骨髓增生异常综合征。（2分）3.类白血病反应。 （2分）,三、进一步检查：4分 1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。（1.5分） 2.进行MIC分型检查。（1.5分） 3.胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。（1分）,四、治疗原则：3分 1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。（1.5分） 2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。（1分）3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。（0.5分）,2014年长沙市考生考试地点,谢谢大家！,The end!,
