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1、常见脑血管病的诊断和治疗,1,制定建议的原因和目的,原因 复杂性病因、发生机制、病理类型、临床征象 方法或药物众多 观点未一致,目的 制定符合客观实际的综合诊治方案 力求在临床上有普遍的指导意义 起到规范作用,2,常见CVD诊断依据（1）,病史 临床症状和体征 辅检 一般辅检 影像检查 特殊检查 其他,3,常见CVD诊断依据（2）,4,短暂性脑缺血发作（TIA）的诊治建议,5,短暂性脑缺血发作,是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍 临床症状一般持续1015分钟，多在1小 时内，不超过24小时 不遗留神经功能缺损症状和体征 结构性（CT、MRI）检查无责任病灶,6,需重
2、视TIA的诊治,TIA发生卒中的机率明显高于一般人群 一次TIA后1个月内发生卒中约4%8% 1年内约12%13%，较一般人群高1316倍 5年内则达24%29% ，高达7倍之多,7,TIA的发病机制,1.血流动力学改变：在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生 一过性缺血； 2.微栓子学说； 3.血液黏度增高等血液成分改变； 4.椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。,8,TIA的诊断,临床特点 年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性 TIA的临床特征 发病突然； 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； 持续时间短暂，一般1015分钟，多在1小时内， 最长不超过
3、24小时； 恢复完全，不遗留神经功能缺损体征； 多有反复发作的病史。 TIA的症状 是多种多样的，取决于受累血管的分布,9,TIA的临床症状,颈内动脉系统的TIA 多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状 视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少 大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变,椎-基底动脉系统的TIA 常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失 可有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少
4、是由TIA引起 较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状,10,TIA辅助检查（1）,临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常依可能的病因、发病机制来选定 头颅CT和MRI CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变 MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查,11,TIA辅助检查（2）,超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、 颅内动脉狭窄、侧支循环情况、栓子监测 脑血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最准确 其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测定等,12,TIA的鉴别诊断,鉴别诊断 局限性癫痫 复杂性偏头痛
5、其他：常见疾患的眩晕、晕厥，低血糖及低血压等,13,治 疗,TIA是卒中的高危因素 需对其积极进行治疗 整个治疗应尽可能个体化 TIA的主要治疗措施 控制危险因素 药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤 外科治疗,14,抗血小板聚集药物,已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物 治疗建议 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50150mg/d 有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d 如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规 频繁发作TIA时，可选用
6、静脉滴注的抗血小板聚集药物,15,抗 凝 药 物,现状 目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为 TIA的常规治疗 但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗 治疗建议 抗凝治疗不作为常规治疗 对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝 治疗（感染性心内膜炎除外） TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考 虑选用抗凝治疗,16,降纤药物的治疗建议,TIA患者有时存在血液成分的改变，如 纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作 患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗,17,CEA和PTA治疗,CEA 规范内科治疗无效 反复发作（在4个月内）TIA 颈动脉狭窄程度
7、70%者 双侧颈动脉狭窄者有症状的一侧先手术症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术 PTA 有条件的医院可按CEA的适应范围实行 椎动脉系统TIA，应慎重选择适应证,18,脑梗死的诊治建议,19,脑 梗 死,指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 血管壁病变 血液成分 血液动力学改变 诊治重点 在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗 在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要,20,诊断,常规诊断：临床特点辅助检查：依据临床及条件来选定血液：血小板、血糖、凝血功能等影像学：CT、MRI、TCD、DSA等 分型诊断
8、：临床征象的OCSP分型影像结构的CT分型,21,临 床 特 点,多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 临床表现决定于梗死灶的大小和部位 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。 部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状 。,22,辅助检查（1）,CT 头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性 病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后 颅窝的脑干和小脑梗死更难检出 但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点
9、征（Dot sign）、脑沟变浅、侧裂变窄等MRI、MRA 常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。 DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显 示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊 断敏感性达到88%100%，特异性达到95%100% PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为 弥散-灌注不匹配区域为半暗带,23,早期征象,24,辅助检查（2）,TCD 有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度 应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义 血管影像 在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面 DSA很有帮助，但仍有一定的风险 磁共振血管成像（MRA）、
10、CT血管成像（CTA）等是无创的 检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助 其他 正电子发射断层扫描（PET）、氙加强CT、单光子发射计算机 断层扫描（SPECT）等，多在有条件的单位用于研究,25,脑梗死的治疗建议,应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间 等确定针对性强的治疗方案 实施以分型、分期为核心的个体化治疗 主要治疗措施卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗,26,分型分期方法,分型临床分型：OCSP结构影像分型：主要是CT或MRI 分期 通常按病程分为急性期（12周） 恢复期（26个月） 后遗症期
11、（6个月以后） 根据临床病理及条件选择相应的最佳方法,27,临床分型和结构影像分型的关系,28,OCSP分型及治疗原则,29,OCSP分型（1）：TACI,抗脑水肿降颅压 时窗内有适应证紧急溶栓 重症监护 面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术,30,OCSP分型(2)：PACI,时窗内的积极溶栓 有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压 很少需要手术处理。,31,分型(3)：POCI,积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽 有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压 中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术,32,OCSP分型(4)：LACI,缓和改
12、善脑血循环 合并大血管病变者降压时要慎重、缓和 有指征时扩容升压,33,结构影像分型及治疗原则,大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最大径5cm以上 主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的紧急溶栓 中（灶）梗塞：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径3.15cm 主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压；很少需要手术处理 小（灶）梗塞：横断面最大径1.63cm之间 主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎重、缓和必要时扩容升压 腔隙梗塞：横断面最大径1.5cm以下 主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重、缓和,34,改善脑血循环,目标恢复或改
13、善缺血脑组织的灌注，是治疗核心，应贯彻全过程 主要方法 血压管理 溶栓 降纤 抗凝 抗血小板 扩容升压 其他：扩管， 中药制剂等,35,溶栓（1）,梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础 时间窗内溶栓复流最符合病理生理 溶栓现状 发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者 死亡 及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质 量。美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用 “九五”攻关，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的 脑梗死者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉 溶栓治疗是比较安全、有效的 临床多用静脉溶栓 动脉溶栓有优点，但临床应用受限,36,UK 最早发现的纤溶酶原激活物
14、肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶 双链结构 半衰期：146mins 对纤维蛋白非特异性作用 溶栓效果确切、价格便宜 有引起出血的可能 我国临床应用经验较多,r-tPA 第二代溶栓药 黑色素瘤细胞株cDNA重组 单链结构 半衰期：8mins 对纤维蛋白特异性作用 不产生全身纤溶状态 溶栓效果优于UK 但症状性出血并不低于UKNIND 6.4%UK 3.3%,常用药物（2）,UK尚需行更大样本的临床试验， 以进一步提高疗效和安全性,37,溶栓适应证（3）, 年龄1875岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 722分） 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗 死低密度改变
15、及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书,38,溶栓禁忌证（4）,既往史 有颅内出血，包括可疑SAH； 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外； 近3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗 （ aPTT超出正常范围） 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg 妊娠 不合作,39,溶栓药物治疗方法（5）,尿激酶 100万IU 150万IU
16、，溶于生理盐水 100200ml中，持续静滴30min rtPA 剂量0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先 静脉推注10% (1min)，其余剂量连续 静滴，60min滴完,40,溶栓治疗注意事项（6）, 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用 溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。,
