肝功能衰竭及监护ppt课件

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1、* Topics *,Introduction Hepatic Encephalopathy (HE) Concept，Clinical features and classification Pathogenesis Precipitating factors of HE Principles of treatment for HE Hepatorenal Syndrome (HRS) Concept & Pathogenesis,1,2,Introduction,The functions of liver Etiology of liver diseases & hepatic fail

2、ure Development & classification,3,肝脏的生理功能 肝功能不全的主要表现,一物质代谢功能 1糖代谢 2蛋白质代谢 3脂肪代谢 4. 水、电解质代谢 5激素代谢 二凝血功能 三生物转化(解毒)功能 四免疫功能 五分泌和排泄功能,一物质代谢障碍 1低血糖症 2低白蛋白血症、血氨升高、血转 氨酶升高 3脂肪肝、血浆胆固醇酯减少 4水、电解质代谢紊乱 5. 例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、 肝掌及男性乳房发育 二出血倾向 三中毒（严重时出现肝性脑病） 四感染 五黄疸,4,* Introduction *,环境因素,肝损伤,肝脏病变,遗传因素,肝炎病毒 酒精 化学物质,好

3、转、痊愈,重型,迁延、进展,广泛肝细胞坏死,肝硬变,5,* Introduction *,肝脏 病变,重型,迁延进展,广泛肝细 胞坏死,肝硬变,肝功能衰竭,肝功能不全,肝功能衰竭,肝性器质性肾衰竭,肝昏迷,肝性功能性肾衰竭,肝性脑病,（肝肾综合征）,6,Hepatic Encephalopathy,肝 性 脑 病,7,肝性脑病是继发于严重肝脏疾病的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 肝性脑病是各种严重肝病的并发症，而患者陷入严重昏迷状态常常是疾病的终末表现。,Concept,8,Clinical manifestation,明显异常 极慢

4、波,深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。,神志完全丧失，不能唤醒,四期 （昏迷期）,有异常波形,对称性慢波,各种神经体征持续或加重,以昏睡和精神错乱为主,三期 （昏睡期）,特征性异常 对称性慢波,有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。,以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,二期 （昏迷前期）,多数正常,可有扑翼(击)样震颤,轻度性格改变和行为失常,一期 （前驱期）,脑电图,神经体征,精神状态,分期,9,Classification,内源性肝性脑病 常由急性重型肝炎所引

5、起，肝细胞发生广泛的变性、坏死或严重的脂肪变性，患者经短期兴奋、躁动等谵妄状态后很快进入深昏迷，常在数日内死亡。血氨水平大多正常(59molL)。故也称为急性暴发性肝性脑病或急性肝衰竭。,10,外源性肝性脑病 常见于肝硬化患者或门体性脑病者（门-腔静脉间有手术分流或自然形成的侧支循环，使门静脉血中的有毒物质绕过肝脏，进人体循环，结果导致中枢经系统的机能障碍），它常因口服镇静剂或利尿剂、胃肠道出血、摄入蛋白质过多、抽取腹水、外科手术及并发感染等诱发。去除这些诱因脑病常能改善，故也称慢性复发性肝性脑病。,11,图： 门静脉与腔静脉之间的交通支,胃底、食管下段交通支,直肠下段、肛管交通支,前腹壁交通

6、支,腹膜后交通支,脐旁V,胃冠状V,胃短V,肠系膜下V,12,Pathogenesis,肝性脑病是在严重肝脏病变的基础上，由多种毒素引起的对中枢神经系统的综合性中毒作用，以及因机体内环境严重紊乱而导致的中枢神经功能紊乱的综合征。,Ammonia intoxication False neurotransmisson Amino acid imbalance,GABA & HE Integrative mechanism,13,严重肝脏疾病时，血氨升高的原因和机制 1）氨清除不足 2）产氨增加 氨对中枢神经系统的毒性作用 1）氨干扰脑细胞的能量代谢 2）影响脑内正常神经递质的生成和平衡 3）对神

7、经元细胞膜的直接抑制作用,氨中毒学说 （Ammonia intoxication）,14,尿素,AA,NH3,NH3,NH3,鸟AA,瓜AA,精AA,尿素,NH3 ,干扰能量代谢,改变神经递质,抑制神经细胞膜,脑,体循环,肝,肠,侧支循环,其它组织产NH3,15,谷氨酸,谷氨酰胺,酮戊二酸,氨基丁酸,柠檬酸,草酰乙酸,琥珀酸,NH3,ATP,ADP,NAD,NADH,NH3,丙酮酸,乙酰辅酶A,乙酰胆碱,胆碱,NADH,NAD,氨对脑组织的毒性作用,NH3,16,当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，肠道内产生的某些胺类未经肝脏解毒，便由血液进入中枢及外周神经系统的肾上腺素能神经元内，形成假性神

8、经递质（false neurotransmitter），即羟苯乙醇胺和苯乙醇胺，取代了正常的神经递质，使神经突触部位冲动传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍并导致肝性脑病。,假性神经递质学说 （False neurotransmisson）,17,苯丙AA,酪AA,苯乙胺,酪胺,MAO,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,18,OH,假性神经递质,正常神经递质,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,多巴胺,去甲肾,酪氨酸,多巴,酪氨酸,酪胺,苯丙氨酸,苯乙胺,19,肝性脑病患者血浆氨基酸失衡的原因和机制 血浆氨基酸失衡与肝性脑病发病的关系,血浆氨基酸失衡学说 （Amino acid imbalance）,20,芳香族A

9、A,芳香族AA,芳香族AA,代谢,胰岛素 胰高血糖素,支链AA,芳香族AA,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,5羟色胺,支链AA,其它来源芳香族AA,21,肝功能衰竭时，肝脏对来自肠道细菌产生的GABA摄取和灭活降低，使血液中 GABA浓度升高；而且肝功能衰竭时，血脑屏障对 GABA的通透性增加，因此血液中 GABA可以进入脑内，与突触后膜上的GABA受体结合，从而引起细胞外Cl 内流，使神经元呈超极化阻滞状态，最终造成中枢神经系统功能抑制而引发肝性脑病。,GABA学说 （Gamma-amino butyric acid and encephalopathy）,22,谷AA,氨基丁酸,代谢,氨基丁酸,氨基

10、丁酸,氨基丁酸,抑制脑功能,23,神经毒物协同学说 （Integrative mechanism）,综合学说是对氨中毒学说的补充和发展，这一学说阐明了氨对脑组织氨基酸代谢的影响，也把氨中毒学说与氨基酸失衡、GABA学说及假性神经递质学说联系了起来。,24,决定和影响肝性脑病发生发展的因素,肝性脑病发生的决定性因素 神经毒质,氨 苯乙醇胺、羟苯乙醇胺 5-羟色胺 硫醇（抑制神经细胞膜 Na+- k+ - ATP酶，干扰线粒 体的电子传递以及抑制脑内氨的解毒） 短链脂肪酸（干扰神经后电位，即影响神经兴奋 后的恢复过程） 酚类（抑制多种酶的活性） 其它,25,常见的诱发因素（precipitatin

11、g factors）,上消化道出血和不适当的蛋白饮食 利尿剂 止痛、镇静、麻醉药的使用不当 肾功能衰竭 感染 便秘 其它,26,肝衰竭患者监护要点（1）,(1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担； (2)加强病情监护； (3)高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272千焦耳(1500千卡)以上总热量；,27,肝衰竭患者监护要点（2）,(4)积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子； (5)注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒； (6)注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生。,

12、28,各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合症。,肝功能不全 （hepatic insufficiency）,肝功能衰竭 （hepatic failure）,一般是指肝功能不全的晚期阶段。肝功能衰竭的临床主要表现为肝昏迷与肾功能衰竭。,29,Only available therapy so far: Liver transplantation,供体短缺 等待时间 高额费用 并发症 免疫抑制治疗 移植的必要性?,但是,肝脏移植为目前唯一的最终解决

13、方案 肝移植,30,终末期肝病主要治疗措施,中华肝病学会主任委员 贾继东教授撰文指出： 终末期肝病主要治疗措施，人工肝治疗、干细胞移植治疗、肝脏移植术 肝病快讯，2011.3,31,人工肝的分型,非生物型人工肝 血液透析、血液（浆）灌流、血液滤过、 MARS 中间型人工肝 血浆置换 生物型人工肝 混合型人工肝,32,人工肝治疗的适应证,各种病因引起的急慢性肝功能衰竭，内科常规治疗无效者； 肝移植围手术期治疗； 临床医师认为适合人工肝支持系统治疗的其他疾病,33,人工肝的相对禁忌症,1.疾病晚期，出现难以逆转的呼吸衰竭、 重度脑水肿伴有脑疝等濒危症状者禁用。 2.有严重全身循环功能衰竭者禁用。

14、3.伴有弥散性血管内凝血状态者禁用。,34,人工肝的相对禁忌症,4.有较重的活动性出血者应慎用。 5.对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者，应慎用。 6.临床医师认为不能耐受治疗的其他情况患者。,35,关于HE的发病机制目前有多种假说。 但是不管那一种都和肝衰竭时导致的某种水溶性或蛋白结合毒素有关。 MARS可以有效清除前述有关HE的毒素。,MARS 治疗对肝性脑病的作用,HE发病机制的假说,36,重点是稳定改善病情，使病人度过危险期 使肝脏细胞功能有机会再生恢复 或是过渡到肝移植。,人工肝脏支持治疗的目的,Williams R, Wendon J, Kings College

15、 London Hepatology 1994, 20: S5-S10,37,MARS是,一个针对治疗肝功能衰竭的人工肝系统 该支持系统的缩略名称 Molecular Adsorbent Recirculating System 一种全新的治疗手段 危重病人的一线生机,38,支持的目标,“只有既清除了水溶性（氨、乳酸盐、肌酐和尿素等）.又清除了脂溶性（胆酸、芳香氨基酸、胆红素、短及中链脂肪酸等）毒性物质才能得到合理有效的临床治疗”,(1) R.Williams, Blood Purification 2002;20 (2) Vicent Arroyo, Liver Transplantation Vol 6, No 3 (May), 2000 (3) Mitzner SR, J Am Soc Nephrol 2001;12,39,水溶性毒素,非水溶性毒素,(游离),(蛋白结合),人体组织,弥散,毒素清除,滤过 (非选择性),血浆置换 (非选择性),透析,白蛋白透析,管理水溶性物质,管理蛋白结合类物质,MARS 治疗,配体结合位点依赖分布,40,肝细胞对蛋白结合代谢产物的生物转化,