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1、食管癌,全世界每年约有30万人死于食管癌我国是世界上食管癌的高发国家90%以上为鳞癌死亡率居世界之首(23.53/10万)，山西（男64/10万，女36.21/10万）我国六大食管癌高发区：河南林县、太行山区、苏北地区、大别山区、川北地区、潮汕地区,表 1 1987-1992年食管癌粗发病率（1/10万万）性别 林县 磁县 南澳县男 135.49 150.60 132.19女 101.12 101.78 69.20,美国食管癌1996的新发约为12 300例 1987年的年龄调整发病率为3.9/10万，年龄 调整死亡率为3.4/10万 Parker SL, Tong T,Bolden S,et
2、 al. Cancer statitic, 1996;46:5.,上海市2000年食管癌的发病率：9.4/10万肿瘤. 2003 23(6) :532,食管癌发病率的差异,食管癌的分段,自食管入口(体表标志是环状软骨下缘)至胸骨上缘平面为颈段,其下为胸段。胸段分为上.中.下三段。自胸骨柄上缘至气管分叉(隆突)平面为上段 气管分叉至贲门口(食管贲门交界处)平面的中点为中段,以下为下段。跨段问题以我国原用的原则进行:即以病变的中点在何段为标准,如病变恰在分界线上,归入上面一段。,淋巴引流区分布的定义,锁骨上区：左锁骨上LN，右锁骨上LN上胸段区：右上气管旁LN, 左上气管旁LN, 后纵膈LN，右下
3、气管旁LN ,左下气管旁 LN，主动脉旁LN,前纵膈LN中胸段区：隆突下LN,中段食管旁LN,右气管支气管LN,左气管支气管LN 下胸段区: 下段食管旁LN，肺韧带旁LN,膈肌旁LN 上胃区：贲门旁LN，胃左旁LN, 肝总动脉旁LN,病理类型,鳞状细胞癌：约占95%。 腺癌：0.88.2%。可发生在正常的食管腺体或异位 的胃粘膜,常发生转移、恶性程度高。可分为单纯性腺癌、腺鳞癌、囊性腺样癌和粘液表皮样癌。(囊性腺样癌:亦称圆柱瘤、腺样基底细胞癌或筛状癌,少见。)食管未分化癌: 罕见,恶性程度高。分大细胞癌和小细胞癌。癌肉瘤: 是一种上皮和间叶组织都发生恶性的肿瘤,很少见。,食管癌部位分布,国内
4、：中段最多，占52.7%；下段占33.2%；上段为14.1%日本：4874例食管癌颈段为5.4%，上胸段为9.9%中胸段为57.0%，下胸段为22.5%，腹段为5.2%Postlethwait和Sealy综合文献报道14181例食管癌中段为51.5%，上段为15.3%，下段为33.2%,食管癌的生物学行为,局部侵犯：占32-36%，最常见的部位为气管和支气管 淋巴结转移：术后病理的淋巴结转移率为 45-75%尸检的淋巴结转移率为 43-75% 血行转移：在确诊时5%-6%已经发生远处转移远处转移 38%（远处淋巴结转移率为17.5%，器官转移率为 20.5%)远处转移的好发部位： 肺和肝脏,颈
5、部 胸部纵隔 腹腔淋巴结转移 胸上段 31.7% 21.2% 12.1% 胸中段 21.9% 30.5% 15.6% 胸下段 9.75% 12.7% 34.5%淋巴结转移尤其是淋巴结转移区域数是胸段食管癌预后的主要因素。胸段食管癌表现出上下“双向性”转移和“跳跃性“转移的特点。安丰山，等.癌症, 2003，22(9):974一977.,食管癌的淋巴结转移,第7版食管癌国际分期标准,T分级 Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌) T1a 肿瘤侵及黏膜固有层 T1b 肿瘤侵及黏膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤侵及纤维膜 T4a 肿瘤侵及
6、胸膜、心包、膈肌 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官 N分级* Nx 区域淋巴结无法确定 N0 无区域淋巴结转移 N1a 12个区域淋巴结转移 N1b 35个区域淋巴结转移 N2 69个区域淋巴结转移 N3 10个区域淋巴结转移 * AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数 M分级# Mx 远处转移无法确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 # 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移,注:H分级(癌细胞类型) H1 鳞癌 H2 腺癌 G分级(细胞分化程度) G1 高分化癌 G2 中分化癌 G3 低分化癌 G4 未分化癌,1. T分期中的作用 T1和
7、T2期肿瘤食管壁的厚度约5-15mm,T3期肿瘤15mm,T4期肿瘤可见病变侵犯邻近器官和组织，CT扫描对Tis、T1、T2期肿瘤难以区分，对T3期诊断也不可靠，最准确的是排除T4期肿瘤。 2.N分期中的作用 一般认为，如果胸腔淋巴结10mm ，锁骨下淋巴结6mm、腹腔淋巴结8mm就是病理性肿大。CT扫描对N分期的敏感性75%-100%，而特异性仅43%-75%。 3.M分期中的作用 常规CT对20mm的肝结节的敏感性可达70-80%，增强CT 扫描对肝转移的检出率可达94%-100%。小于10mm的 结节难以诊断的。确定肝结节的性质多依靠超声和磁共振。 增强CT对肾上腺占位敏感，但不是特异的
8、，有时需要MRI、经皮细针穿刺、腹腔镜等方法确定。CT对肺内结节病灶敏感，但在决定治疗方法前应得到病理诊断。尽管技术上有很大改进，但CT诊断食管癌远处转移的敏感性仅37%-66%。,CT在食管癌分期中的作用,1.EUS在食管癌T分期中的作用 用高频超声探头EUS，食管壁可显示5层。 第1层为高回声带，相当于浅粘膜的界面回声； 第2层为低回声带，相当于深粘膜层； 第3层为高回声带，相当于粘膜下层； 第4层为低回声带，是固有肌层； 第5 层为高回声带，相当于浆膜层或外膜及界面。肿瘤侵犯前3层为T1期，前4层为T2期，5层均侵犯为T3期，肿瘤与邻近结构间无间隙为T4期。约89%的食管癌病例通过EUS
9、能准确地估计肿瘤侵犯的深度。在确定食管癌侵犯深度方面的敏感性为100%。EUS也存在一些缺点，特别是对存在食管炎性改变的病例 Beseth 等用EUS研究了26例新辅助化疗的食管癌病人的术前分期，并与术后病理结果对照，发现EUS对肿瘤的预测准确性为27%，另69%判断肿瘤穿透深度过深，4%过浅；对淋巴结的诊断准确性为58%，对N0和N1的诊断准确性为80%；对化疗后的病人术前EUS的诊断准确性明显降低,EUS在食管癌分期中的作用（1）,EUS在食管癌分期中的作用（2）,2. EUS在食管癌N分期中的作用 淋巴结大于3mm探测准确率为62%,，大于5mm其准确率为85%。 一般讲，如果淋巴结10
10、mm、圆形、低回声、非均质、边界锐利，则转移的可能性大。而直径小、卵形、高回声、均质、边界不清的则倾向于良性。EUS在确定淋巴结转移方面的敏感性为89%。 EUS引导下细针穿刺（EUS-FNA）抽吸标本作病理检查，可进一步提高诊断水平，诊断的敏感性和特异性分别为97%和100%。,MRI在食管癌分期中的作用MRI在食管癌分期中的作用与CT扫描近似，但其优势是可通过冠状面和矢状面准确地测定肿瘤长度，在确定肿瘤外侵方面比CT扫描敏感。,PET在术前分期中的作用PET 对T分期和N分期无参考价值，但对确定食管癌有无远处转移有绝对的优势。 用PET、CT和骨扫描对91例食管癌病人进行术前分期，并将结果
11、与微创手术病理活检对比，发现PET诊断远处转移的敏感性、特异性和准确性分别是69.0%、93.4%和84.0%，CT为46.1%、73.8%和63%,食管癌的放射治疗,根治性放疗:1.一般情况中等以上2.病变短于7cm (没有明显的肿瘤外侵)3.食管腔狭窄不严重(能吃半流)4.无持续性明显胸背痛.5.X片无明显的穿孔征象(大的溃疡龛影,明显的扭曲,尖刺)6.无声带麻痹(声音嘶哑)7.无锁骨上淋巴结转移8.无严重的合并症(心,肝,肺,肾等疾病)姑息性放疗:1.一般情况中等以上2.食管梗阻较严重(能进流质)3.持续性胸背疼痛4.病变长度大于7cm5.X片无穿孔6.有声音嘶哑或锁骨上淋巴结转移者,如
12、局部不太晚也可考虑作姑息性放疗7.放射治疗后局部复发者一般不作二程放疗,但如果病人情况好,局部复发不晚者也可考虑 作姑息放疗,禁忌征:1.恶液质2.管腔完全梗阻(滴水不入)3.食道穿孔,形成瘘(气管瘘或纵隔瘘:严重胸背痛,伴发热,心率快,白细胞高等)4.剧烈胸背痛(侵及主动脉)5.有远处转移,食管癌三维适形放射治疗,勾画靶区的标准 GTV ：以影像学（如食管造影片）和内窥镜 （食管镜和或腔内超声）可见的肿瘤长度；CT 片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的 （左右前后）大小 和 CT 片显示肿大淋巴结CTVPTV放疗剂量： 95 PTV 60 70Gy 30 35 次（ 2Gy 次）,正常组织剂量,
13、肺平均剂量 13.5Gy ，两肺 V 20 30%2. 脊髓剂量：剂量 45Gy 6 周3. 心脏：平均剂量 30 GyV40 50 ,食管癌非常规分割放疗超分割放疗加速超分割放疗连续加速超分割放疗同期小野加量加速超分割放疗分段加速超分割放疗后程加速超分割放疗全程加速超分割放疗,施学辉等首先（1988-1990）报告了食管癌LCAF结果85例，CF组： 68.4Gy/7-8周LCAF组：41.4Gy/23fx/4-5周1.5Gy，B.I.D，27Gy/18fx，总剂量68.4Gy5年生存率LCAF为34%，CF组15%5年局部控制CF组21%，LCAF组55%Shi XH, et al. Ra
14、diother Oncol. 1999 ;51(1):21-6.,非常规分割放疗后程加速超分割,101例患者随机分为两组 放射性食管炎 I II III AHF组 18.4% 30.6% 8.2% LCAF组 13.5% 21.2% 3.8% 急性放射性食管炎 I II III IV CAHF 6.1% 32.7% 46.9% 14.3% LCAF 26.9% 32.7% 7.7% 1.9%（p 0.001） 生存率 1年 2年 3年 CAHF组 79.6% 51.6% 37.6% LCAF组 80.0% 57.6% 41.2%(p = 0.5757)局部控制率 1年 2年 3年 CAHF组
15、88.7% 83.9% 55.9% LCAF组 80.7% 71.4% 57.1% (p = 0.1251)剂量的分割大小不是影响预后的因子Wang Y, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 ;54(1):131-6.,非常规分割放疗连续加速超分割,216例食管鳞癌病例随机分为2个组：常规分割组（CF）110 例，总剂量60-70Gy/30-35/6-7周全程加速超分割组（WCAHF）106例，1.5Gy/次，2次/d 总剂量51-60Gy/34-40分次/3.3-4.0周完成。生存率 1年 3年 5年CF组 45.5% 20.0% 13.6%WCAHF组 69.8% 40.6% 33.0%放射治疗副反应和并发症2个组差异无显著性意义彭开桂,等.中华放射肿瘤学杂志，2001，10：77-79.,非常规分割放疗连续加速超分割,后程超分割组（后超组）和常规组，每组48例 常规组总剂量64Gy,32次，44d。 后超组放射治疗前2/3疗程同常规组，照射到40Gy后 改为1.15-1.25Gy/ 次,总剂量达到68-70Gy/44-45d。1生存率 3生存率 5年生存率后超组 81.1% 41.1% 26.8%常规组 61.7% 25.1% 16.9%5年生存率无显著性差异蒋嘉德,等.中华放射肿瘤学杂志,2001,10:236-238.,
