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1、認識自閉症,長庚兒童醫院 心智科 吳佑佑醫師,Leo Kanner (1943),早期發展 (24個月) 極端孤僻，缺乏情感的接觸 維持同一性 (sameness) 的強烈慾望 偏好某些物品，良好精細動作操弄之 沒有語言，或不具溝通功能之語言 保留好的認知潛能表現於記憶或操作測驗 發病(24,30,36個月) 稱幼兒自閉症(infantile autism) 因障礙延續至少年、青年、中年、老年，自1980起改稱自閉症(autistic disorder，DSM)或兒童自閉症(childhood autism ICD)，歸類於廣泛發展障礙症(pervasive development disor
2、der),自閉症的盛行率,每萬兒童2至5人（Lotter,1966; Wing Chakrabarti & Fombonne，2001）台北縣每萬兒童20人中國每萬兒童10人,自閉症的成因,如何診斷自閉症 基本的特徵包括以下三大類別,Triad of Impairment,DSM-IV - 社會性互動有質的障礙,a. 在使用多種非語言行為(如眼對眼凝視、面部 表情、身體姿勢、及手勢)來協調社會互動上 有明顯障礙b. 不能發展出與其發展水準相稱的同儕關係c. 缺乏自發起尋求他人分享喜悅、興趣、或成就 (如:對自己喜歡的東西會炫耀、攜帶、或指給 別人看)d. 缺乏社交或情緒相互作用,社會互動的發展
3、特徵 1,社會互動的發展特徵 2,社會互動的發展特徵 3,社會互動的發展特徵 4,想像遊戲的發展特徵 1,想像遊戲的發展特徵 2,想像遊戲的發展特徵 3,Social disturbance,Distinctive & greater than expected given MA Some social skills emerge with time Primary for definition (attachment therapy) Progression 孤僻 (The Aloof Group) 被動 (The Passive Group) 怪人 (The Active-but-odd
4、Group) Deficits in Mutual gaze, joint attention “theory of mind”,症狀的變化趨勢,個人隨年齡增加能力進步 個人隨年齡增加症狀減輕 個人隨年齡增加和同儕的差距增大 隨年齡增加自閉症患者之個別差異 擴大,DSM-IV -溝通上有質的障礙,a. 口語說話的發展遲緩或完全缺乏(為伴隨企圖以另外的溝通方式如手勢或模仿來補償)b. 在語言能力足夠的個案，引發或維持與他人談話的能力有明顯的障礙c. 刻板及重複使用詞句，或使用特異的字句d. 缺乏與其發展水準相稱的多樣而自發性假扮遊戲或社會模仿遊戲,語言溝通的發展特徵 1,語言溝通的發展特徵 2,
5、語言溝通的發展特徵 3,語言溝通的發展特徵 4,語言與溝通,相互注意協調能力 仿說和自動說 要求、陳述、回答、問、對話、交談、說故事 語音、語調 語法、語意、語用 能力和表現,影響症狀的主要因素：,自閉症嚴重程度 智能 神經系統成熟 生活環境和兒童氣質 治療 症狀變輕、能力進步 早期退步28%,影響症狀的主要因素 生活環境的影響,促進發展的環境 互動的機會 學習的機會 同胞和同儕 生活規律 兒童的氣質 父母的態度和親職技能,DSM-IV - 行為、興趣、及活動的模式相當侷限重複而刻板,a. 包含一或多種刻板侷限的興趣模式，興 趣之強度或對象到少有一為異常b. 明顯無彈性地固著於特定而不具功能性
6、 的常規或儀式行為c. 刻板而重複的運動性作態身體運動(如: 手掌或手指拍打或絞扭、或複雜的全身 動作,Sameness behavior,Kanner 描述的同一性行為、後來擴充到包括反覆的、侷限的、僵化的不恰當行為。它是自閉症三大症候群中研究最少、瞭解最少的。,低階反覆性行為包括：,抽搐、常同動作、反覆自傷、反覆操弄物品、知覺異常等。 其中常同動作和反覆操弄物品較具診斷重要性。,高階反覆性行為包括：,共生物品或人、同一性儀式行為、反覆的語言、侷限的興趣等。 較複雜的反覆性/同一性/儀式行為較具診斷意義。,低階反覆性行為和年齡、IQ、適應能力有關。同一性行為在學障自閉症較多(82%) ，儀式
7、行為在智能正常自閉症較多(68%) ，而侷限的興趣則二者均高(71%，84%) 。,隨著年齡及心智發展的改變,學齡前典型自閉症症狀 大多數的症狀出現在三歲時 學齡階段:增加社會互動能力及行為問題 青春期 進步及退步, 癲癇發作 成人階段: 少部分可稱為正常 1-2% 約1/3可已有部分獨立生活能力 大多數個案需高度支持下生活 早期發現優質及持續的介入治療,智能評估 3/4ths of autistic person function in the MR range number of cases, full scale IQ score,Appropriate tests Stability
8、of scores Scatter is common Islets of ability “autistic savants”,各種能力, 特徵方面大的差異, (Indiana Resource Center for Autism, 1997):,智力 極重度 資優 社會互動 疏離 被動 主動但奇怪 溝通 沒有口語 語文 動作技能 粗動作 笨拙 協調細動作 不協調 協調 感官 不敏感 過份敏感,壹. 社會性互動方面的特徵,l視覺迴避,視若無物,用眼角看人或物 l缺乏依附行為, 對他人的存在缺乏反應,嬰兒期缺乏社會性微笑或伸出手臂期望被抱等行為,有些則有共生現象對陌生人不正常的反應,對陌生人缺
9、乏害怕,害羞和焦慮反應 l缺乏面部表情 l缺乏身體接觸時的柔順反應 l無法發展適當的同儕關係,孤立,喜歡獨自玩 l缺乏主動和他人分享喜悅,興趣及成就的行為,缺乏社會及情緒相互行為 l和情境無關格格的笑 l抗拒環境的改變 l缺乏向他人尋求安慰或協助 l缺乏符合發展年齡,多變化,自發的假裝性,想像性遊戲或社會性模仿遊戲. l缺乏共同注意（joint attention）,自閉症患者的預後 predictive factors,五歲前的語言能力 Outcome worse if child is mute or has speech which is not really used for comm
10、unication 操作智商在正常範圍內 較不典型的自閉症症狀 癲癇較易發生再低智商患者,社交發展障礙,欠缺 - 共同專注(joint attention) 的能力- 認識自己與他人的關係- 目光接觸- 基本社交應付能力- 自發性參與活動- 察覺別人的感覺,貳、語文和非語文溝通的特徵,l完全沒有口語或口語發展遲緩,有些在出現少許語詞後突然間開始不說話,此外,有些兒童從模仿語句開始,而非語詞-語句的正常發展順序. l音調,音量的異常,單調的聲音或異常的抑揚頓挫 l有語言能力者有主動或維持和他人會話方面的顯著障礙 l有語言者的語言主要用在要求和滿足欲望而非做社會溝通之用 l刻板,重複或特殊的語言,
11、迴語 (echolalia), 如鸚鵡式或立即式迴語或仿說,延宕式迴語或仿說,語文和非語文溝通方面的特徵之一,l代名詞反轉,如以“你要吃餅干嗎?“代替“我要吃餅干“ l文法結構的問題,如以“穿鞋“代替“請幫我穿鞋“ l強迫,有限的談話主題,和不熟悉的人談他感興趣卻不適當的主題 l缺乏瞭解他人的溝通動機,只瞭解表面的語意, 而非社會溝通的原意,如大人告訴在室內玩的小孩“為什麼你不到外面庭院玩?“,溝通意圖是要小孩到外面玩,但是自閉兒可能從表面語意上認為是問句,而回答不出去玩的原因. l缺乏瞭解他人的觀點,可能以第三人稱的語型做第一人稱用,如怕狗的自閉症兒童可能會說“這是隻可愛的狗,它不會咬你“
12、l隱晦,特別的語意,溝通的障礙,欠缺非語言的溝通 語言發展的顯著障礙* 說話速度和音調異常* 鸚鵡式仿說 ( echolalia )* 代名詞錯用 接收聽覺的訊息能力弱 有困難分辨背景聲音和主題聲音 視覺訊息理解較強,認知/行為的障礙,重覆性及局限性的行為模式 拒絕改變習慣和常規 專注力較差 不明白事件的相關性 過度執著事物的枝節 較難掌握抽象的概念 類化的能力弱 視覺記憶強 處理整全訊息的學習者(Gestalt Learners),參、行為,興趣,活動的特徵,l刻板有限的興趣, 如只玩某些特定的東西 l焦點和強度迥異, 如對刺激的過度選擇 (overselective) l堅持特定的, 非功
13、能性的常規或儀式行為 l重複的自我刺激行為 (晃動手指, 扭手, 搖晃身體) (self-stimulatory beahvior) l沉迷物體的某部份,肆、感官方面的特徵,l對某些感官刺激的過度選擇 (stimulus over selectivity) l聽覺的過度或低度敏感 (hyper/hyposensitivity),有些自閉症嬰兒會誤認為是聾 l視覺的異常反應,如過度選擇(overselective),對光或旋轉物體的迷戀 l觸覺的異常反應,如聞或舔玩具,對某些紋理的迷戀或抗拒。 l嗜吃或排斥某些食物 l 痛覺的異常反應,如對燙傷,割傷,瘀傷等過份或過低的敏感 l自我傷害行為 (s
14、elf-injurious behavior, SIB; self-destructive behavior, self-mutilation) l感覺統合功能的異常 l踮腳尖走路,ASD BIO-MEDICALLY,Genetic predisposition allergies, autoimmunity, family history Early injury by toxins pre-natally or peri-natally Weakened immune system, frequent infections/antibiotics 1st year Gut inflamma
15、tion; pathogens Impaired nutritional status,Onset of seizures in autism 2 samples of individuals with autism (Volkmar, Deykin) and a normal British sample (Cooper) first seizure per 1000, age,Asperger Syndrome Autistic Psychopathy (H Asperger, 1944),Case series (4 male) Features: Circumscribed inter
16、ests, good language and cognitive Motor problems Social disability Couldnt join groups Intellectualization of affect Conduct problems (noncompliant / negativistic) Communication problems Impaired nonverbal skills Idiosyncratic communication “little professors” + Family History Modifications in original description,Hans Asperger - 1944,Series of cases all male Marked social problems Good cognitive/language skills Motor problems Circumscribed interests + Fameily Hx (esp. Fathers),
