护理查房课件_1

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1、护理查房-慢性阻塞性肺疾病急性发作并发 呼吸衰竭,病例,孙*，男，82岁，以“ 反复咳嗽、咳痰，伴胸闷气短 5年，加重伴发热5天”为主诉于1月1日21:11分入院。 既往史：肺心病、慢性阻塞性肺病5年，脑梗塞20余年入ICU诊断：1.II型呼吸衰竭2.呼吸性酸中毒3.肺部感染4.慢性阻塞性肺病5.慢性肺源性心脏病6.心功能四级7.继发性红细胞增多症,病情发展,1.3转ICU行气管插管，呼吸机辅助通气 1.4机械通气，神志转清，拔除气管插管，自主呼吸平稳，指脉氧93%，心电监护示：心率90次/分，血压120/76mmHg，自主呼吸16次/分，经鼻饲进食，转入我科 1.11日13：00出现呼吸困难

2、，血气分析PH7.36，PCO251mmHg，PO230mmHg，SO271%, 于17：00再次插管，于18：00病故,疾病介绍定义,呼吸衰竭，简称呼衰，是由各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改变及临床表现的综合征。COPD急性发作（AECOPD)：患者呼吸困难加重，痰量增多，痰液变脓，出现这3种表现中的一种或几种即认为是急性发作。另外急性发作还会出现发热，胸闷，喘息等症状。,呼吸衰竭的病因,中枢神经系统疾病 神经肌肉疾病 胸壁及胸膜疾患 气道阻塞性疾病 肺实质及肺血管病变,呼吸衰竭有几种分型?,分型 按血气

3、分型： 1、型呼衰：缺氧而无CO2潴留 （PaO2 60mmHg，PaCO2正常或降低）。见于换气(弥散)功能障碍2、 型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 60mmHg， 伴有PaCO2 50mmHg）。见于通气功能障碍 按病程分为二型：1、急性呼衰2、慢性呼衰 按病理生理分：泵衰竭（神经肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）,呼吸衰竭的发病机制,（一）肺通气功能障碍1.限制性通气不足：吸气时肺泡的扩张受限制所引起的肺泡通气不足呼吸肌活动障碍：重症肌无力，多发性神经炎胸廓的顺应性降低：胸廓畸形，多发性肋骨骨折，胸外伤肺的顺应性降低：肺不张，肺纤维化，肺硬变等胸腔积液，血气胸，巨大腹内肿物，大量腹水的病人

4、2.阻塞性通气不足:气道狭窄或阻塞所致的通气障碍 1)中央性气道阻塞：指气管分叉处以上的气道阻塞胸外:吸气性呼吸困难胸内:呼气性呼吸困难(2)外周气道阻塞:多见于COPD病人呼气性呼吸困难,中央气道阻塞,发病机制,（二）弥散功能障碍气体通过肺泡-毛细血管膜进行交换，即弥散。影响弥散的因素如肺泡-毛细血管膜的面积、厚度、通透性、肺泡与毛细血管间的气体分压差、气体弥散力、气体与血液接触时间及气体在体液内的溶解度。当弥散功能发生改变时，由于二氧化碳弥散力比氧的弥散力大21倍，故首先表现为氧的交换障碍，产生缺氧，待病情严重，肺泡通气量严重下降时可合并有二氧化碳潴留。,发病机制,(三)肺泡通气和血流比例

5、（V/Q）失调是缺氧最常见的发生机制，正常V/Q为0.8当病变部位肺泡通气减少或全无通气，而血流未相应减少，（V/Q0.8）致使未经氧合的肺动脉血流入肺静脉，称为静脉血掺杂，类似动-静脉短路故又称功能性分流。当病变部位通气良好而血流减少（V/Q0.8）吸入气体在该区不能进行气体交换，形成无效腔通气，从而导致缺氧，一般不引起二氧化碳潴留；,发病机制,（四）氧耗量 氧耗量增加是加重缺O2的原因之一，发热、寒战、呼吸困难和抽搐均将增加氧耗量。寒战耗氧量可达500ml/min，严重哮喘，随着呼吸功的增加，氧耗量可为正常的十几倍。氧耗量增加，肺泡氧分压下降，正常人藉助增加通气量以防止缺氧。,治疗措施-氧

6、疗,氧疗 纠正低氧血症减轻低氧引起的症状降低循环、呼吸系统的作功,治疗措施氧疗方法,根据FiO2的控制程度分： 1：对没有通气障碍的病人，应用无控制性氧疗，（FiO2不需要严格控制）以达到解除低氧血症的目的。 2.患有慢性肺部疾病， PaCO2 上升，呼吸中枢对CO2 的改变已不敏感，病人依赖低氧的刺激来维持其通气量时应用控制性氧疗。（严格控制FiO2）使PaO2维持在55-60mmHg SaO2为85%-95%，这样即纠正缺氧又不消除缺氧对呼吸的兴奋作用。,氧疗方法,根据氧浓度的高低分： 1.低浓度氧疗：指FiO230%的氧疗。 2.高浓度氧疗：指FiO250%的氧疗。 3.中浓度氧疗：指3

7、0%FiO250%的氧疗 根据流量大小分： 1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以内的吸氧 2.高流量吸氧：氧流量4L/分的吸氧,低流量系统-无控制性氧疗,鼻管给氧法 鼻管系一根塑料管 鼻管给氧较舒适，对鼻腔无刺激，吸入气中氧浓度与氧流量有关。FiO2=21+4氧流量,鼻管及鼻咽导管吸氧吸入气中氧浓度氧流量（L/min） 吸入气中氧浓度（FiO2%）1 252 293 334 375 416 45,低流量系统-无控制吸氧,（二）面罩给氧法 在防漏的条件下，面罩给氧，每分钟给氧必须在5L以上，否则呼出气体便聚积在面罩内而被重复吸入，导致CO2 蓄积。 增加供氧流量，FiO2 也相应增高，但超过8L/

8、min，由于储备腔固定未变，吸入气中氧浓度很少增加,大多漏出。,若需增高FiO2 超过60%，必须增加氧的储备腔，即在面罩后接一贮气羹，此种装置即部分重复呼吸面罩。氧流量应调整至吸气时贮气囊不塌陷为度。,面罩吸氧吸入气中氧浓度氧流量（L/min） 吸入气中氧浓度（FiO2%）面罩吸氧56 4067 5078 60加储气囊的面罩6 607 708 809 9010 99,二.高流量系统-控制性氧疗,进行控制性氧治疗，需要有特制的面罩，才能达到控制吸入氧的浓度。 这种面罩按通气原理，氧以喷射状进入面罩，而空气从面罩侧面开口处进入。如果氧流量增加，进入空气量也相应地增加，以保持吸入气中氧浓度不变 。

9、 其缺点是饮食、吐痰时都要去掉面罩，中断给氧，若不小心将面罩的进口封闭，会造成严重影响。,文丘里面罩,文丘里面罩,COPD与氧疗,FIO2 21FIO2 30FIO2 50,PO2 45mmHg PCO2 70mmHg,PO2 70mmHg PCO2 75mmHg,PO2 120mmHg PCO2 90mmHg,三.COPD急性发作患者应用无创正压通气,无创通气的概念是指未经气管插管和气管切开进行的机械通气。 以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气。,无创正压通气的主要目的（急性）,减少插管需要 减轻呼吸肌肉负荷（RR，心率 ，舒适 ） 改善通气/氧合 稳定血流动力学

10、缩短ICU停留/住院时间 减少死亡率,专用NPPV呼吸机,BiPAP呼吸机的特点,小型、便携操作简单，容易使用强大的漏气补偿功能价格便宜,无创通气的优点,无需插管，避免相应的并发症,误吸 气道出血 损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织 损害气道自我清洁功能 易导致声音嘶哑、咽喉肿痛,痛苦少，病人较容易耐受 维持气道防御、说话和吞咽功能 避免院内避免和减少镇静药用量 感染的危险性,NPPV的不足,需要病人清醒配合不利于气道分泌物的引流不能完全替代气管插管/气管切开，漏气几乎不可避免，通气效果不十分确切NPPV相关并发症,应用NPPV的患者条件,患者清醒能合作 血流动力学稳定 较好的咳痰能力和自主呼

11、吸能力 不需气管插管保护(无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰困难) 无影响使用鼻(面)罩的面部创伤 能够耐受鼻(面)罩,NPPV绝对禁忌证,心跳或呼吸停止 合并其他重要器官功能衰竭 严重脑病 ( 如：GCS10 ) 严重上消化道出血 血流动力学不稳定或严重心律失常 气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力 误吸可能性高 面部创伤/术后/畸形 不合作,应用NPPV的适应证,急性呼吸衰竭,COPD急性发作,稳定期COPD伴有CO2潴留,术后呼吸衰竭,混合性睡眠呼吸暂停/低通气,呼吸康复治疗,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲劳,NPPV,Pobert E. Hillberg and Douglas

12、C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”,进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭,辅助脱机（拔管后序贯治疗）或拔管失败,AECOPD应用无创通气的时机,AECOPD早期,患者神志清楚,咯痰能力尚可,痰液引流问题并不十分突出,而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因,此时给予无创正压通气可以减少呼吸功,缓解呼吸肌疲劳 若痰液引流障碍或是有效通气不能保障,则应建立人工气道进行有创通气.,NPPV通气模式,呼吸模式： CPAP 只提供恒定的压力，常

13、用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人。 BiPAP ( PSV+PEEP ) IPAP：吸气相峰压与PS类似 EPAP：呼气末正压与PEEP类似,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的后备通气PCV。,BiPAP呼吸机的常用参数,IPAP 吸气相峰压，常用值：10-25cmH2o EPAP 呼气末正压，常用值：3-5cmH2o BPM/RR 后备通气频率10-20次/分 Ti

14、后备吸气时间0.8-1.2s Rise Time 压力上升时间,NPPV基本操作程序,一、病人的宣教 意义：消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。 内容：讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）和必要性，可能出现的不适感，封闭口唇，放松呼吸，紧急状况下如咳痰、呕吐时的拆除方法，注意咳痰及漏气，及时与医务人员沟通等。 二、选择合适的鼻/面罩鼻罩 鼻罩：用于意识清楚，能紧闭嘴唇的病人。较少产生憋闷感，病人容易接受和配合。死腔量较小（60ml左右）。,鼻罩,一次性PVC鼻罩,普通硅胶鼻罩,可塑形硅胶鼻罩,（口鼻）面罩,用于不能很好配合，口腔漏气较多的病人。通气效果可靠但容易导致胃肠胀气，也使排痰、进食、语言交流困难。死腔量较大（100ml左右）。,口鼻充气面罩 Full Face Mask,头带、头帽,多次性头带,蓝帽,下颌带,一次性头带,三设置通气参数,通气压力以低水平开始为宜，以BiPAP为例，IPAP从8cmH2O左右，EPAP从4cmH2O开始，经过1020分钟适应过程，再逐渐提高压力水平直至得到满意的通气效果。氧浓度：低流量氧3LPM起，高压氧25-30%起，一般不超过50-60%。根据临床表现和血气分析结果随时调整参数设置。,