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1、2018/9/26,1,急性心肌梗死护理新进展,2018/9/26,2,急性心肌梗死护理新进展,概述 护理评估 护理措施 院前急救 预防 健康指导,2018/9/26,3,概述,定义 病理生理机制 好发年龄 诱因,2018/9/26,4,定义,急性心肌梗死是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减少或终止，所产生的心肌严重缺血和坏死。,2018/9/26,5,病理生理机制,是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于某些机械原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱发了易损性斑块的破裂和血栓形成，产生了急性冠状动脉严重狭窄或完全闭塞的结果。,2018/9/26,6,好发年龄,在中老年多发，男性多于女性，亦可见于青年
2、人；AMI起病急，发病凶险，死亡率高，预后差，是冠心病极危重的表现类型。,2018/9/26,7,诱发因素,（1）工作过累、重体力劳动：工作过累、重体力劳动等均可加重心脏负担，使心肌耗氧量猛增。由于冠心病患者的冠状动脉发生粥样硬化而管腔狭窄，不能充分扩张以增加心肌灌注，造成心肌急性缺血。缺血缺氧又可诱发冠脉痉挛，使心肌缺血进一步加重，严重时可促发急性心肌梗死。,2018/9/26,8,诱发因素,（2）精神紧张、情绪激动时：精神紧张、情绪激动时，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使冠状动脉痉挛，心肌供血减少，可发生心绞痛甚至心肌梗死。我们常在影视节目中看到有些人因情绪过分激动突发心肌梗死而双手紧捂
3、胸口，猝然倒下的场面，而且在现实生活中也经常遇到在打牌或看球赛时，因心情过于紧张而诱发急性心肌梗死。,2018/9/26,9,诱发因素,（3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质：饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质等均有诱发急性心肌梗死的危险，尤其多见于老年病人。进食高热量高脂肪餐后可使血脂浓度突然升高，血液粘滞度增加，引起局部血流缓慢，促使血栓形成而导致急性心肌梗死。,2018/9/26,10,诱发因素,（4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗死。因排便用力屏气而导致心肌梗死者并非少见。所以，有冠心病的老年人应注意养成定时排便的习惯，必要时可采取一些润肠通便的措施。,2018/9/
4、26,11,诱发因素,（5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走：寒冷刺激，特别是迎冷风疾走,易引起人们交感神经兴奋。一方面使血压升高，心率加快，体循环血管收缩，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收缩，减少心肌供血量，二者促使心肌缺血，严重而持久的缺血可使心肌坏死。,2018/9/26,12,诱发因素,（6）大出血、大手术、休克、严重心律失常：大出血、大手术、休克、严重心律失常等，均可能触发粥样硬化斑块破裂、血栓形成而导致持续的心肌缺血，促发心肌梗死。,2018/9/26,13,护理评估,身体状况评估 临床症状评估 心理社会因素评估,2018/9/26,14,身体状况评估,1. 询问病人心绞痛
5、发作史，疼痛加重的临床表现特点，疼痛发作诱因，部位，程度发作频率，疼痛是否放射以及伴随症状,对硝酸酯类药物的反应。,2018/9/26,15,身体状况评估,2.尽早发现梗死先兆：（1）突然严重心绞痛发作或原有心绞痛程度加重，发作频繁，时间延长或含服硝酸甘油无效；（2）心前区疼痛伴恶心、呕吐、大汗、心动过缓（3）中老年人出现急性左心衰竭、心源性休克或严重心律失常而排除其它原因者；（4） 心电图S-T段一时性上升或明显下降，T波高尖、倒置；（5） 发作时伴有血压剧增或剧降，心律失常，左心功能不全,2018/9/26,16,临床症状评估,判断患者是否发生，主要依靠三个方面： 临床表现 心电图特征性改
6、变 血清心肌酶显著增高,2018/9/26,17,临床表现,1. 典型的临床表现：持续性心前区或胸骨后或剑突下出现难以忍受的压榨样剧烈疼痛，持续超过分钟；口含硝酸甘油不能缓解，伴有出汗，面色苍白和恶心呕吐可放射至左上肢尺侧，也可向两肩、两上肢、 颈部、 颏部或两肩胛区放射,2018/9/26,18,临床表现,2.不典型的临床表现：可表现为胃部，背部，左上肢酸胀和不适，特别是某些老年或糖尿病患者发生AMI时可无胸痛，仅有周身不适、疲乏等非特异性症状和恶心、呕吐 、出汗、面色苍白等体征。某些老年AMI患者可以急性左心衰竭、高度房室传导阻滞 、反复晕厥 ，甚至心源性休克为首发表现。,2018/9/2
7、6,19,心电图特征性改变,宽而深的Q波(病理性Q波),在面向心肌坏死区的导联上出现。ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。心内膜下心肌梗死无病理性Q波，有普遍性ST段下移，但aVR导联ST段抬高。,2018/9/26,20,血清心肌酶显著增高,肌酸磷酸激酶（CPK）在68小时开始升高，24小时达最高峰。23日下降至正常，特异性较强。 肌酸磷酸激酶异构酶（CPKMB）更具有特异性敏感性。 乳酸脱氢酶（LDH）在梗死后810小时开始上升，35天达最高峰，约持续814日方恢复正常。 乳酸脱氢酶同功酶LDH1特异性较高。,2
8、018/9/26,21,血清心肌酶显著增高,肌钙蛋白（cTnI） 在胸痛后 4-6 小时上升， 12 小时达高峰， 7 天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断 AMI 诊的生化 “ 金指标 “ 。,2018/9/26,22,心理社会因素评估,心理状态：冠心病是心身疾病，AMI患者常有情绪稳定性差、暗示性高、对自身行为控制能力降低等特点，因而容易出现消极的情绪反应。主要有恐惧，焦虑，抑郁，注意心理应激反应很可能是再次诱发和加重AMI的重要因素，因此医护人员应善于发现病人情绪和行为反应，并寻找应激源，采取有效的应对措施。,2018/9/26,23,心理社会因素评估,社会状态：护士应了解病人的职业，文
9、化，经济条件，家庭成员和社会对病人的支持程度等,2018/9/26,24,护理措施,一般护理 加强监测 吸氧 缓解疼痛 活动量安排 饮食 排便 药物护理 心理护理,2018/9/26,25,一般护理,观察患者的生命体征变化、 氧饱和度定时复查心电图 、血生化，保证出入量、酸碱、电解质平衡,2018/9/26,26,加强监测,AMI早期易发生心律失常、心率和血压的波动。应尽早开始心电图和血压的监测，同时注意观察神志、呼吸 、出入量 、出汗和末梢循环情况。立即建立静脉通道，并保持通畅，及时给药。一般监测时间为三天，有严重心律失常、左心衰或心源性休克者，根据病情延长监测时间。主要包括三方面监测； 生
10、命体征监测 心电图监测 血流动力学监测,2018/9/26,27,生命体征监测,神志：定时观察神志变化并准确记录。 血压：根据病情监测血压 体温：每日监测四次体温，部分患者在发病后，出现体温升高，一般在度左右，持续天消退是坏死组织吸收热 脉搏与呼吸：若出现脉搏细速，呼吸变快应及时与医生联系处理,2018/9/26,28,心电图监测,急性心肌梗死患者应入住CCU病房，并应立即给予持续心电监测（AMI患者在最初24h内易发生心律失常） 严密心电监测须持续1-3天，常规完成12导心电图，并定好标记。 心电监测的综合导联要求有清楚的P波，主波（QRS波群）向上。 电极粘贴牢固。,2018/9/26,2
11、9,心电图监测,心电图动态性改变：1超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。 2急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，12日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3亚急性期：ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 4恢复期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。,2018/9/26,30,心电图监测,判断部位和范围： 可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗死的部位：如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁，、aVF反映下壁。、avF反映左心室高侧壁病变
12、。,2018/9/26,31,心电图监测,监测中发现下列异常情况应及时报告医生：室性早搏5次/分；室性早搏R-on-T现象；多源性室性早搏及成对或连续的室性早搏；一度或二度房室传导阻滞；快速心房颤动。,2018/9/26,32,血流动力学监测,AMI并有泵衰竭者应用漂浮导管进行血流动力学监测，以了解肺动脉收缩压（PASP）肺动脉舒张压（PADP）肺动脉平均压（PAP）及毛细血管楔压（PCWP）并通过漂浮导管热稀法测量心排血量。 护士应注意保持导管通畅，每2h用肝素盐水冲管一次。,2018/9/26,33,吸氧,吸氧越早越好，方法有鼻导管吸氧法，面罩吸氧法。通常在发病早期用鼻导管给氧24-48小
13、时，流量3-5L/min。 严重低氧血症者经气管插管应用机械通气治疗，根据动脉PaO2变化调节流量。 对于伴有COPD患者，应给予持续低流量低浓度吸氧。 用氧过程中注意用氧安全。,2018/9/26,34,缓解疼痛,一般先给予硝酸甘油含服，随即静脉滴注硝酸甘油。 疼痛不能缓解者可给予镇痛剂，吗啡为首选止痛药物。 伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用吗啡。 吗啡用量为35mg，皮下注射或静脉注射。 派替定止痛效果较吗啡弱，剂量25 50mg，肌肉注射。,2018/9/26,35,缓解疼痛,在使用止痛药物过程中，要注意密切观察： 观察患者胸痛的性质、程度、 部位、 发作频率、 持续时间及对止痛药的反应情
14、况。 注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况的发生。,2018/9/26,36,活动量安排,第1周，一般应严格绝对卧床休息，可做低运动量的体力活动，如肢体的被动活动，以期减少静脉血液淤滞及血栓形成。,2018/9/26,37,活动量安排,第2周，应逐渐增加体力活动，可被动或主动地在床上坐起，并逐渐增加床边起坐时间、次数和活动量。,2018/9/26,38,活动量安排,第3周，可在床边室内活动和自身护理。第4周，可离开病室到走廊、厕等处，作近距离的活动。,2018/9/26,39,活动量安排,1个月后可出院休养。病后第78周，可行康复训练， 允许病人做一般家务劳动及完全自 我护理。再过23个月可恢复
15、工作。,2018/9/26,40,活动量安排,注：如心肌梗死面积较大又有并发症，则应根据具体情况，适当延长卧床休息时间。如活动后反复出现心绞痛、心动过速或心电图有明显缺血性改变等，亦应延长卧床时间，减少活动量，以保证心肌梗死部位能充分愈合。,2018/9/26,41,饮食,发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热的膳食。随着病情好转，可适当增加半流食，并逐步增加热能，允许进食适量的瘦肉、鱼类、水果等。,2018/9/26,42,饮食,避免过量和刺激性食物，不饮浓茶、咖啡，避免进食大量脂肪。 一般建议低盐饮食，但急性期若小便中钠丧失过多，则不必过分限制钠盐。,2018/9/26,43,
16、排便,在床上排便者，应用屏风遮蔽，防止干扰。 改善病人的营养状况，常吃些蔬菜、水果及易消化、高热量 、 高纤维素饮食。 尽量少用杜冷丁、吗啡药物。,2018/9/26,44,排便,心肌梗死患者应遵医嘱常规使用缓泻药物，如麻仁丸，果导等。 劝告病人不要用力排便。 观察大便次数，保证每日一次。,2018/9/26,45,药物护理,硝酸酯类治疗：使用硝酸酯类药物时应密切监测血压，以防止血压骤降，发生低血压休克，影响重要脏器的血供。 抗血小板、抗凝治疗：使用抗血小板、抗凝药物时，应注意观察出血倾向,2018/9/26,46,药物护理,受体阻滞剂治疗：应小剂量开始，逐渐增加剂量，忌突然停药，以防心衰加重。定期复查心电图，出现传导阻滞或心率60次/min时停用。合并有慢性喘息性支气管炎、重度肺气肿、重度心衰和传导阻滞者应慎用或禁用此药。,2018/9/26,47,药物护理,镇静剂：可用小剂量镇静类制剂以消除患者神经紧张、忧虑和恐惧等。应用吗啡应减量（3-5mg/次，皮下注射），避免呼吸抑制。 利尿剂：应用利尿剂时应密切注意电解质（血钾）的变化。,
