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1、挑战现代病“子宫内膜异位症” 子宫内膜异位症基础及临床研究现状,解放军总医院 李亚里,子宫内膜异位症 (endometriosis, EM),传统观点 (OEM , PEM ,DIM) 具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外其他部位。 现代观点异位内膜反复出血并引起症状。原因：异位的子宫内膜存在“自我消融”现象，为 雌激素依赖的月经副现象。新的定义 应当是当异位内膜种植、侵袭到 “异 地” 发生周期性出血，出现症状，引 起病变方可称之EMS。,子宫内膜异位症,子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是指有活动功能 的子宫内膜出现于正常子宫内壁以外的部位。引起痛经 和不孕，
2、主要发生在育龄妇女。,子宫内膜异位症的病理类型分类,OEMovary endometriosis PEMperitoneal endometriosis DIMdeep infiltrating endometriosis 阴道直肠隔型 Reato-Vaginal Endometriosis, RVEM OtEMother endometriosis I类（肠道），U类（泌尿道），L类（膈），S类（疤痕），A类（腹壁），P类（会阴）。,子宫内膜异位症 (endometriosis, EM),阴道直肠内异症 (DIE之一)阴道直肠间的明显痛性结节。主要由平滑肌和异常活跃的腺体组成，激素受体较少，
3、受卵巢激素影响较轻。发生与苗勒氏管残迹化生有关。注意将直肠子宫窝的腹膜种植与阴道直肠间隔结节分开，前者是腹膜 内异症(PEM)，后者见上(DIE)。,结节型或阴道直肠子宫内膜异位症 （Nodular or Rectovaginal Endometriosis）,I型侵润5mm.III型陷窝填满，结节于三合诊更清楚,直肠阴道隔 子宫内膜异 位症的组织 发生学假说,深部浸润型子宫内膜异位症（DIE） Deep infiltrating endometriosis DIE 定义：EM病灶发生在腹膜下，浸润深度5mm。 发生率：普通人群-（高达），在内异症中占- （高达）。分布：阴道直肠隔，膀胱，腹膜
4、，子宫骶骨韧带、主韧带，输尿管为主。Kwok：子宫直肠窝，骶韧带，膀胱反折。Chapron：分型：型：膀胱；型：子宫骶骨 韧带；型：阴道型；型：肠道型。,组织发生分型：(二种)盆腔侵入直肠隔生长苗勒管化生直肠阴道隔直肠阴道隔肌腺瘤,诊断：三合诊检查：甚至月经期（阳性率高于非月经-倍）超：对卵巢型，特异及敏感性高达以上，对仅-。近年来采用直肠超。Fedele：直肠病灶（直肠）特异及敏感性分别高达和，对骶韧带病灶及深度，特异及敏感性分别高达和。(最近) Chapron：分别为和。,诊断：清楚的显示片状及浸润型病灶，最有价值辅助检查，敏感及特异性，可作为首选辅助检查方法。 ：分泌入血清中，在卵泡期对
5、有预测诊断价值，敏感性及特异性分别为-和-。术后血清可下降，可作为不孕、手术疗效及复发预测(有价值)。,流行病学调查1, 发病率 为1015.占妇科住院手术妇女的25，有逐年上升趋势 流行特点 育龄期妇女，以2545岁多见 年轻化趋势 绝经后EM 妊娠也不能完全阻断EM的发生 恶变率0.71 不孕症及盆腔疼痛患者中，2148,流行病学调查2,发病的高危因素,免疫功能紊乱生殖道畸形月经异常妇产科手术史遗传因素,念珠菌感染二恶英紧身衣发达国家高于发展中国家EM和卵巢肿瘤的相关性EM患者及其家属的过敏体质,病因学研究1,病因学说,Sampson学说Meyer学说血行-淋巴管播散学说医源性种植腹腔内环
6、境异常条件性EM：经血逆流为EM发生提供条件疾病性EM：机体抵抗力下降，内膜逃避 免疫监视，导致EM形成,病因学研究2,研究动向, 种植生长三步曲：粘附-侵袭-血管生成EM“AAA程序”A粘附（attachment）-EM发生的第一步。返流盆腔 子宫内膜细胞粘附腹膜上A侵袭（aggression）-异位内膜获得侵袭力突破细胞外基质（ECM）,侵入腹膜组织A血管生成（angiogenesis）-产生新血管和血运，异位内膜生长、增殖、扩大区域形成病灶，粘附分子参与及作用,子宫内膜的 异位种植、 生长过程及 组织学变化,病因学研究3,激素受体：雌孕激素受体及其亚型(ER,PR)腹盆腔局部环境：巨噬细
7、胞、IL-2、4、6、8、10、 13、TNF-、TGF-、INF-、MCP-1、VEGF等遗传因素：家族EM病史内膜的差异：在位内膜决定论,子宫内膜异位症病灶起源于干细胞 干细胞理论人体所有组织、细胞都是由干细胞分化而来，干细胞具有可塑性和横向分化潜能。 化生理论存在正常组织干细胞，通过增生转变方面向新方向分化。 子宫内膜异位症每一个局部病灶细胞呈单克隆性 结论：子宫内膜存在不同分化程度细胞，这些具有干细胞特性或可塑性未分化或未完全分化的细胞,对子宫内膜异位病灶的维持和发展起重要作用。干细胞可能来源基底层或血液中干细胞，经血逆流可提供干细胞向内膜细胞定向分化的“环境”和“肥料”。也即“种子”
8、与 “土壤”之关系。,病因学研究4,病因学研究5,EM相关因素 高雌激素水平、 高度紧张 高脂肪饮食增加雌激素 高咖啡饮用过度 酗酒 体内雌激素水平 缺乏必须脂肪酸 低纤维饮食,临床症状1,周期性痛经，占3050，余无固定周期性 继发性痛经 原发性痛经 与病变深度有关，与大小无关 进行性加重 性交痛 慢性盆腔痛 患侧腰腿痛, 有学者统计：部位EM中痛经占 87.7下腹痛占 71.3全腹痛占 57.4性交痛占 56.2肛门痛占 42.6排便痛占 39.5, 疼痛,子宫内膜异位症引起盆腔疼痛的原因1,发生在卵巢的子宫内膜异位囊肿，由于卵巢没有疼痛神经，在初期可能没有疼痛感觉，但随着囊肿增大，卵巢皮
9、质被扩张，则可出现盆腔深部的不适和钝痛； 卵巢子宫内膜异位囊肿有自发性破裂倾向，当囊肿破裂时，囊液流入盆腹腔，直接刺激腹膜，可引起急性盆腔疼痛； 发生在盆腔腹膜及盆腔脏器浆膜层的子宫内膜异位病灶，尽管病灶小，但病灶在卵巢分泌的雌孕激素作用下可 反复出血，不仅破坏浆膜组织，还可造成周边组织水肿及炎症反应，引起盆腔疼痛；,子宫内膜异位症引起盆腔疼痛的原因2,异位子宫内膜比正常内膜分泌更多的前列腺素，由于盆腔炎症粘连，使前列腺素滞留在局部，进而加重盆腔疼痛； 子宫骶骨韧带有传导疼痛的骶神经通过，异位病灶不仅刺激被覆浆膜，而且刺激骶神经，导致严重的深部盆腔疼痛和性交疼痛； 子宫内膜异位症引起的盆腔组织
10、粘连，致使盆腔器官活动受限，组织张力改变和组织淤血等均可造成盆腔疼痛。,疼痛评估量化指标,分级指标及评分要求,1.口述评分法(verbal rating scale, VRS),.视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS),1-4分，为轻度疼痛 5-7分，为中度疼痛 8-10分，为重度疼痛,.VRS深部性交痛 分，无性交痛 分，有可以忍受的疼痛和不适 分，因疼痛被迫中断性交 分，因疼痛无法性交 .痛经分度 轻度痛经：VAS为1-50分，VRS为分 中度痛经：VAS为51-80分，VRS为分 重度痛经：VAS为81-100分，VRS为分注：两种评估疼痛不一致时，分度以
11、评分法中严重的为准。,临床症状2,不孕：占3050，继发不孕主要原因,子宫内膜异位症引起不孕的原因,临床症状2,月经异常：过多，经期延长，不规则出血，与卵巢功能异常有关。 非子宫部位出血：咳血、血尿、便血、鼻衄、瘢痕出血增大,症状3,慢性盆腔疼痛 发生率：15 症候群：不是一种疾病，是与生殖、泌尿、胃肠及骨骼相关，由神经、肌肉、内分泌系统相互作用引起，受到行为和心理因素影响的复杂症候群。 CPP与腹腔镜检查诊断价值 ：熊光武（2004） 本前体检异常率：34.05 误诊、漏诊高 腹腔镜检查诊断率：90.44 术后仍然原因不明：9.56,腹腔镜检查、治疗CPP意义： 诊断准确率高，可在术中、术后
12、给予明确治疗，预后好；70左右可得到病理证实 子宫内膜异位症是慢性盆腔痛首位，仅有73.88有痛经，26.12无痛经。术中发现的轻微、早期EM易漏诊； 腔镜仍有9.56患者原因不明：可能为漏诊和非盆腔疾病等。 非手术诊断指标： 疼痛（痛经、CPP、性交痛） 不育 盆腔检查 超声波检查 血清CA125指标 任何三项指标阳性，均有较高阳性预测值,子宫内膜异位症患者常见症状发生频率,临床症状五大表现,症状 盆检 B超 血 CA125 疼痛,二项联合： 特异性88%， 疼痛 + CA125 特异性100% 三项联合： 敏感性及特异性均可达 100%,非手术诊断方法,辅助检查1,囊内液高于血清,腹腔液C
13、A125 腹腔液高于血清CA125高10100倍 血清CA125值与痛经程度成正比，代表内膜细胞活性 期 血CA125值大多正常 期 血CA125多为阳性 血清CA125水平与AFS评分呈正相关，敏感性5068，特异性90% CA125动态检测（日本） 月经期（第24天，M）：测定CA125值 非月经期（第1015天，N）： 测定CA125值 M/N值与R-AFS等分期有明显相关性,CA125与EM抗体,辅助检查2,血清子宫内膜抗体阳性率60%,与病情程度无关，敏感性6090，特异性60100，测定EM患者治疗后疗效EMAb、CA125联合应用，可以提高检测的敏感性和特异性，有助于疾病的诊断和
14、预后检测血清CA125在手术及药物治疗后，水平也随之下降，复发可上升，可用于监测EM患者治疗后疗效。也有用CA125+CA199监测,腹腔镜, 异位病灶腹腔镜表现及组织学分析,无色素病灶：水泡状囊泡含色素病灶：紫兰色结节、含铁血红素着色、点状出血斑血管增生：以病灶为中心放射状分布，或增生错综不规则结节性EM:主要成分为纤维结缔组织和肌组织卵巢EM囊肿：表面型及内陷型两种腹膜缺损：环形、筛孔样缺损EM继发病变：粘连和挛缩瘢痕,腹腔镜,人工气腹介质CO2有助于病灶显示（30min后）一般大网膜无粘连，如镜下粘连表明囊肿破裂或并有感染。内凝热色试验（heat-colour test,HCT）仪器调定
15、100，热凝可凝EM病损区，变棕黑色为阳性，含铁血黄素加热后特异颜色反应（原理），诊断EM。,特殊部位 EM,异位子宫内膜具有类似恶性肿瘤的行为，可转移至全身多组织、器官（卵巢、韧带、输卵管、鼻 腔、肺部、肠道、肾脏、输尿管、膀胱、尿道、腹壁、淋巴结、外阴等）、头、肝,特点：不完全与盆腔EM并存发生部位不同，表现 各异病灶大小与疼痛不成比例少数绝经后 异位灶仍有活性妊娠不能完全抑制病情发展 结论：鉴别诊断困难，增加诊 治难度，造成不必要脏 器切除 误诊发生率:34,特殊部位 EM,子 宫 内 膜 异 位 病 灶 分 布,EM 急腹症,病因异位囊肿壁糟脆，厚薄不均 异位囊肿粘连处张力大 受激素影响发生出血，囊内压升高致破裂 外力作用或自发破裂,EM 急腹症,诊断率：37.578，易误诊。应与其它急腹症鉴别。 发生率：8，有上升趋势。较多为痛经未被发现。 发病时间：月经后半期或经期 术中发现巧克力液量报道1001000ml，常见100200ml。 手术范围：根据病变程度、年龄及对生育的要求而定，腹腔镜仍是首选方法。 原则：手术还是保守？肯定手术药物治疗。,
