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1、房性心动过速的电生理和 射频消融术,房性心动过速（房速）是指规律而快速的房性节律，且其起源点可能来自心房的任何部位，无须房室结和房室旁道的参与，节律约110 - 250 bpm。表现 为阵发性和/或持续性。,经电生理检查，约占室上性心动过速的5%-15%。与其它快速房性心律失常相比，有时被称为局灶性房性心动过速。其发生机制包括异常自律性增高、心房内微折返和触发活动。,一.电生理机制及诊断标准（参考）,心动过速的P波形态和心房激动顺序不同于窦性心律； 心房刺激不能诱发、拖带和终止心动过速，但（不总是）可被超速起搏所抑制； 心动过速发作与终止时可出现温醒（Warm-up）与冷却（Cool-down
2、）现象；,异常自律性房性心动过速：,房内传导或房室结传导延缓，甚至房室结传导阻滞不影响心动过速的存在； 刺激迷走神经和静脉注射腺苷不能终止心动 过速。,异常自律性房性心动过速：,心动过速的P波形态和心房激动顺序不同于窦性 心律； 心房程序刺激和分级刺激能诱发和终止心动过速； 出现房室结传导阻滞不影响心动过速的存在；,房内折返性房性心动过速：,部分心动过速能被刺激迷走神经方法和静脉注射腺苷所终止； 心房心内膜标测及起搏可判断折返环的部位、激动方向与顺序。,房内折返性房性心动过速：,心动过速的 P 波形态和心房激动顺序不同于窦性心律； 心房程序刺激和分级刺激能诱发心动过速，且不依赖于房内传导和房室
3、结传导的延缓； 起搏周长、期前刺激的配对间期直接与房速开始的间期和心动过速开始的周长有关，具有刺激周长依赖的特点；,触发活动引起房性心动过速：,心动过速发生前，单相动作电位上有明显的延迟后除极波； 心房刺激能终止或超速抑制心动过速； 部分心动过速能被刺激迷走神经方法和静脉注射腺苷所终止。,触发活动引起房性心动过速：,二.起源部位与P波形态,自射频消融治疗房速以来，通过对成功消融靶点的X线影像定位，心内超声及三维电磁导管定位系统（CARTO）运用，发现绝大多数房速的起源部位集中在心房某些特殊的解剖区域内：房间隔、右心房界脊、冠状静脉窦口、右心房耳和三尖瓣环、左心房肺静脉口、左心房耳和二尖瓣环。,
4、体表12导联心电图P波形态或向量分析，可大致判定房速的起源部位 ， 对术前准备和指导消融靶点的标测具有帮助。程序如下：aVL 和V1导联的P波形态对鉴别右房和左房房速的价值最大。 V1导联的正向P波对判定左房房速的敏感性和特异性分别为 92.9% 和 88.2%，I导联正向P波对诊断左房房速特异性高，敏感性差。,aVL导联的双相或正向P波判断右房房速特异性和敏感性较高。 II、III和aVF导联的正向P波，提示房速位于心房的上部，如：右房耳、右房高侧壁、左房的上肺静脉或左房耳；反之，则提示房速位于心房的下部，如：冠状静脉窦口、下肺静脉等。,心电图诊断步骤：首先判断aVL导联的P波负向或等电位；
5、是为左房房速，II、III和aVF导联正向在心房上部，负向在下部；否为右房房速，II、III和 aVF 导联正向在心房上部，负向在下部；窦性心律时V1导联的P波为双相，房速时变为正向，判定为右上肺静脉的房速。,三.心内电生理检查和鉴别诊断,局部麻醉下（儿童可全麻），穿刺右颈静 脉或左锁骨下静脉及右股静脉，将多极电极导 管分别送至高位右房（HRA）、希氏束记录部 位（HBE）、冠状静脉窦（CS） 和右室心尖（RVA）。进行各种心房和心室刺激，除了诱 发和终止房速外，观察是否同时存在其它类型 的室上性心动过速，如：AVNRT和AVRT，并 进行鉴别诊断。,消融靶点的标测和消融通常在房速条件下进行，
6、消融前寻找可重复的房速诱发条件是确保标测靶点、判定消融终点和降低术后复发率的重要前提。主要的诱发方法有：心房程序期前和分级递增刺激可诱发折返性和触发活动房速，部分需静脉注射异丙肾上腺素后。自律性增高性房速主要依靠静脉注射异丙肾上腺素。,鉴别诊断：根据电生理特点，房速与AVNRT和AVRT的鉴别不十分困难，但对特殊部位的折返性房速，则区别有一定的困难。,AVNRT伴2:1希氏束内传导阻滞时，易误为近冠状窦口房速。区别如下： 有房室结双经路； 心动过速发作依赖于慢经路前传时临界的A-H间期； AVNRT时，VA间期为-40ms+70ms，HBE、CS及体表心电图可见VA重叠； 消融阻断慢径前传或快
7、径逆传，可终止心动过速。,1.慢快型房室结折返性心动过速：,2.快慢型房室结折返性心动过速：,SVT时，R-P/P-R1期前刺激大多数不能检出房室结双经路，有时持续发作，与右房下部的房速难以区别。鉴别如下： 逆向性房室结不应期呈双相曲线； 心动过速发作依赖于慢经路逆传时临界的A-H间期； SVT时冠状窦口出现最早逆向性心房激动； 消融阻断慢经路前传和逆传可终止心动过速。,心房期前刺激可检出房室结三经路或四经路； AVNRT发作仍依赖于慢经路前传时的A-H间期。,3.慢慢型房室结折返性心动过速：,心室起搏时，逆向夺获心房且与心动过速时心房激动顺序相同； 心室起搏心动过速被拖带； AVRT时希氏束
8、不应期内，心室期前刺激引起心房提前激动时，房室结可前向阻滞而终止心动过速； 较短配对的室性期前刺激导致旁路处于不应期而终止心动过速； 刺激迷走神经或静脉注射影响房室结传导的药物，可终止SVT。 室性早搏终止SVT。,4.慢传导旁路介导的AVRT：,最近Knight 等报道一种快速电生理鉴别方法：心动过速时进行心室刺激（刺激周长较心动过速短1060ms，心室刺激能够夺获心房），要求停止心室刺激后，心动过速不被终止。最后一个心室刺激后的房室激动顺序是“A-A-V”方式，就可诊断为房速；如果是“A-V”方式，则是AVNRT和AVRT的特点，可排除房速。前提条件是：心室刺激能产生1:1的室房逆传；心动
9、过速不被心室刺激所终止。,四.标测方法和射频消融,最常采用的消融靶点标测方法是最早激动标测法，适用各种发病机制的局灶性房性心动过速。可采用的标测方法还有：起搏激动顺序法、隐匿性拖带标测法、导管机械压迫法。,最早激动标测法是在房速时标测心房内的最早激动部位。可采用二根消融导管交替标测，当第一根消融导管在初定房速起源区域内标测到提前的A波后固定不动，为参考点；第二根消融导管在其附近移动标测，当标测到更加提前的心房激动，将此导管该作参考点。如此二根消融导管互为参照，交替标测，直至有一根消融导管记录到最提前的A波，即为消融靶点。,我们通常采用可控20极或10极标测导管与一根8mm温控消融导管进行标测，
10、在近30房性心动过速的射频中取得很好的效果。有时体表心电图P波的振幅较小或与T波重叠，不易确定P波的起始点，A-P间期的测量有困难，可给予单个心室刺激，使心动过速的P波与T波分离开。,成功消融靶点的A-P间期差异较大，通常为2550ms。Poty等认为结合单极电图上独特的QS样A波形态是确定消融靶点的可靠方法。,起搏激动顺序标测法是，当消融导管标测到较体表心电图 P 波明显提前的心房激动部位时，以快于房速频率的刺激进行起搏，如起搏的心房激动顺序和心房各部位的激动时间与房速时完全一致，表明起搏导管位于房速的起源点或折返环的缓慢传导区，在此部位消融成功率高。,对消融靶点的选择起到“是”与“否”作用
11、，减少无效放电次数； 比较房速和起搏时心房激动顺序的不同，指导消融导管的移动和标测方向。,Tracy等认为有以下优点：,Chen等采用常规激动标测和隐匿性拖带标测法，只适用于折返性房性心动过速，采用者较少。,Pappone等最早激动标测和起搏激动顺序标测方法的基础上，为提高对有效消融靶点判定的准确性和减少无效放电的次数，通过消融电极对预定的消融靶点进行机械压迫，如使房速终止，此点消融的成功率较高。我们在进行自律性增高性房速的标测和射频时，也体会到终止房速的机械性压迫是判定成功靶点的可靠指标。,确定靶点后， 应在房性心动过速的情况下进行消融，我们的体会是使用8mm 大头消融温控电极导管，预设温度5565 0C， 可提高消融 的成功率和减少术后复发。放电10s内房速被终止，为有效消融，继续巩固消融80120s。,消融35s后房速突然终止，多见折返性房速，需排除房早所致； 房速的频率一过性加快然后终止，为自律性增高性房速特点； 房速的频率逐渐减慢，然后终止。消融终点：有效消融30min后，按消融前的诱发条件反复刺激心房，或异丙肾上腺素激发后再行刺激，房速不能诱发。,有效终止房速的方式有三种表现：,影响房速消融成功率和复发率的因素主要有：房速的起源部位、器质性心脏病、多源性房速等。射频消融是治疗房性心动过速的安全和有效方法，即刻成功率在90%以上，复发率在5%-15%。,
