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1、冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（专家共识（20172017）马骏 王伟鹏（执笔人） 王晟 包睿 艾艳秋 张铁铮 夏中元 晏馥霞 徐军美（负责人）徐美英 缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据中国心血管病报告 2016报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有 1100 万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死
2、或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则 所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表 1)和患者体能状态（图 1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图 2，表 2） ，其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者
3、，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。表 1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件主要心血管不良事件 （major adverse cardiovascular events，MACE ） （主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。图 1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患
4、者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA 新指南明确提出评估患者 FC 是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行 FC 的评估。图 2 冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（颜色对应于表 2中的推荐等级）步骤 1：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，需先明确有可能影响围术期管理的临床危险因素，然后在合理的监测和治疗下进行手术。步骤 2：如果手术较紧急或为择期手术，首先需明确患者是否首先需明确患者是否有急性冠脉综合征；
5、有急性冠脉综合征；如果有，则根据不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行指南导向的药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT） 。步骤 3：如果患者有冠心病的危险因素，但病情稳定，则需结合非心脏手术的心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件 （MACEMACE ） （见表（见表 1 1） 。比如，对于低风险的手术（眼科手术） ，即使合并多种危险因素，患者的 MACE 风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使 MACE 的风险升高。步骤
6、4：如果患者出现 MACE 的风险较低（0.04U/min 主要用于挽救疗法（例如，在使用其他血管加压药物仍无法达到足够的平均动脉压的情况）低剂量的肾上腺素具有舒张支气管、扩张动脉、降低血压的效应，剂量依赖性的药效范围需根据临床经验来确定硝普钠输注剂量400g/min 是不推荐的，因为可能降低带来的益处，同时有硫氰酸盐及氰化物中毒的风险五、麻醉管理（一）麻醉前用药无论选择何种麻醉技术，术前疼痛或焦虑引起的心动过速和高血压是需要治疗的（见上文“预防缺血” ） 。若患者处于监护下，可在全麻诱导前 30min60min 或全麻诱导期间给予咪达唑仑咪达唑仑 1mg4mg以缓解焦虑，由于咪达唑仑可引起血
7、压和心排出量的轻微下降，血容量不足的患者和老年患者要减量或避免使用。与之类似，可以对监护状态下的患者给予小剂量的阿片类药物（例如，芬太尼25g50g）治疗术前疼痛，同时注意避免呼吸抑制。（二）麻醉方式的选择麻醉方法的选择主要取决于手术要求及外科医师和患者的偏好。对于胸腔或腹部行大切口手术的缺血性心脏病患者，我们建议采用椎管内麻醉技术联合或替代全身麻醉，以便为患者提供术后镇痛。采用椎管内麻醉和其他区域麻醉技术联合或替代全身麻醉，可以通过改善术后镇痛和阻断心脏交感神经纤维以减轻应激诱发的心率增快。目前，仅有间接证据支持这种方法。考虑到硬膜外血肿的风险，我们不建议给目前接受抗凝药物或抗血小板治疗（除
8、外单独使用阿司匹林）的患者进行椎管内穿刺或置管。在需要静脉注射肝素行术中抗凝治疗的患者（如腹主动脉瘤手术） ，可以行椎管内穿刺或置管。对于留置硬膜外导管的患者，在穿刺或置管至少 1h 后术中可以使用普通肝素。应在患者凝血功能恢复数小时后拔除硬膜外置管。（三）局麻监护、强化麻醉对于该类患者，关键问题是避免疼痛和（或）焦虑引起的心动过速和高血压，此类血液动力学改变可增加心肌氧耗和（或）减少心肌氧供（见上文“预防缺血” ） 。因此，可以给予小剂量短效药物（例如咪达唑仑、阿片类药物、丙泊酚或右美托咪定）以提供镇痛、抗焦虑和（或）镇静作用。更为重要的是，应连续监测，防止低血压、呼吸抑制及其所致的低氧血症
9、的发生。（四）椎管内麻醉适用于没有接受抗血小板和抗凝药物并且同意实施椎管内麻醉的患者。椎管内麻醉的目标是，术中维持足够的麻醉效果，术后提供足够的镇痛而不引起低血压，避免危害心肌氧供需平衡。椎管内麻醉由于产生交感神经阻滞从而降低心脏的前负荷，导致低血压，多见于血容量不足或有心力衰竭、心脏舒张功能障碍的患者（其血压依赖于足够的前负荷） 。在这些患者中，我们采用改良的椎管内麻醉技术（例如，蛛网膜下腔给予小剂量局麻药复合或不复合鞘内应用阿片类药物，或缓慢滴定硬膜外局麻药物用量） 。椎管内麻醉需要适当补液以防止低血压，同时应注意避免过量输注（例如，补 1000ml 晶体液）和（或）给有症状的心力衰竭患者
10、快速补充大量的液体。应该减少晶体液的用量并减缓补液速度（例如，根据需要以 250ml 的补液量逐步增加，同时严密监测患者对补液的血流动力学改变和临床反应） 。必要时可使用 1 受体激动药，如去氧肾上腺素 40 至 100g 和（或）兼有 和 受体激动作用的直接/间接拟交感胺（例如，麻黄碱 5mg10mg）快速纠正低血压，根据需要可重复使用（参见上文“心肌缺血的治疗” ） 。（五）全身麻醉1.诱导 全身麻醉诱导的目标包括无意识、减轻插管和手术刺激所致的血流动力学改变，同时避免血流动力学改变所致心肌氧供需失衡。气管插管应选择速效、短效药物（如依托咪酯 0.3mg/kg 或缓慢给予小剂量丙泊酚约 1
11、mg/kg） ，复合小剂量的阿片类药物（如芬太尼 1g/kg2g/kg）或利多卡因 50mg100mg 以减轻喉镜检查和插管时的交感神经反应。此外，应用肌肉松弛药物以助于喉镜置入。依托咪酯对血流动力学影响小，通常作为严重心肌病、心源性休克或血流动力学不稳定患者首选的麻醉诱导药。使用依托咪酯的主要问题是其抑制皮质醇的生物合成，这种效应在单次给药后持续24h，其临床意义尚不确定。丙泊酚是常用的麻醉诱导药。与依托咪酯相比，丙泊酚可降低交感神经兴奋丙泊酚可降低交感神经兴奋（如降低全身血管阻力） 、增加静脉血管床（减少静脉回流）和（或）直接抑制心肌收缩力导致血压降低。因此，为尽可能减少低血压，可降低用量
12、至 1mg/kg 或更低，对老年患者和其他容易发生低血压的患者（如，血容量不足、心脏舒张功能障碍依赖于足够的前负荷的患者）应缓慢给予或分次滴定使用。必要时可以给予小剂量的 1 受体激动剂（如去氧肾上腺素 40g 至 100g）纠正低血压。缺血性心脏病患者应避免使用氯胺酮，氯胺酮可产生拟交感神经兴奋作用，导致心率、平均动脉压升高。对于缺血性心脏病患者，心率增加是不合适的。2.维持 全身麻醉的维持应根据手术需要和患者病情综合考虑，可采用吸入麻醉或全凭静脉麻醉。在大多数患者中，通常可选择以挥发性麻醉药（如七氟烷、异氟烷或地氟烷）为主，复合阿片类药物和（或）其他麻醉药物（如，丙泊酚、肌肉松弛药）以达到
13、取长补短的最佳麻醉效果。虽然挥发性麻醉药可能具有心脏保护作用，但对非心脏手术患者其临床意义尚不确定。3.苏醒 全麻苏醒期间，兴奋和疼痛以及气管拔管操作可刺激交感神经，引起心动过速和高血压，导致心肌缺血。因此，在患者全麻苏醒前应优化镇痛（如，给予阿片类药物或经由已有的硬膜外导管使用局麻药） ；在苏醒和拔管过程中适时适量地应用 受体阻滞剂（例如艾司洛尔、拉贝洛尔或美托洛尔） 、血管舒张剂（例如，拉贝洛尔、尼卡地平或硝酸甘油） ，维持患者血流动力学平稳。（六）心律失常的治疗心律失常在缺血性心脏病患者中并不少见。术前有心律失常病史的患者术中应进行心电监测，一般情况下进行对症处理可以控制，严重心律失常的
14、术中管理总结如下：1.室性早搏及心动过速 频发室性早搏及心动过速应查明原因，如电解质异常、低血压、心肌缺血等，立即给予纠正，同时给予利利多卡因多卡因；无效时可考虑应用适量 受体阻滞剂，必要时可行电复律。2.室颤 需要立即进行心脏电除颤及心肺复苏。纠正水、电解质失衡；如果复发，需使用抗心律失常药，立即给予胺碘酮胺碘酮150mg150mg（或 2.5mg/kg） ，以 5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍无效可于 10min15min 后重复追加胺碘酮胺碘酮 150mg150mg（或 2.5mg/kg） 。注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤。室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始 6h
15、以内以 0.5mg/min1mg/min 速度给药，可维持 12h。3.房颤 房颤是一种常见的心律失常，尤其多见于心脏病患者。房颤的治疗应在心电血压监测下进行药物复律或电复律。药物复律常用胺碘酮 75mg150mg 静脉缓慢注射；控制心率药物如艾司洛尔、地尔硫卓可控制心室率。然而，若房颤与低血压、心源性休克或肺水肿明显相关，则需要立即电复律以恢复窦性心律。4.心动过缓 严重的心动过缓（例如，心率40 次/min）可能导致组织灌注不足（例如低血压、精神状态改变）的体征和症状，通常使用格隆溴铵、阿托品或麻黄碱治疗，同时准备好经皮起搏器和（或）强效的正性变时作用的药物（例如，肾上腺素） 。阿托品或肾
16、上腺素的使用可引起心动过速，尽管不期望心动过速见于心肌缺血患者，但优于心脏停搏。（七）血糖控制缺血性心脏病患者围术期血糖应控制在10mmol/L，并注意避免低血糖发作。在血管和其他非心脏手术中，高血糖与心肌缺血事件的风险增加相关，但低血糖也有危害。危重患者的一项试验表明，与较宽松的血糖管理（危重患者的一项试验表明，与较宽松的血糖管理（10mmol/L10mmol/L）相比，严格控制血糖（相比，严格控制血糖（4.5mmol/L6.0mmol/L4.5mmol/L6.0mmol/L）与更多的低血糖事件）与更多的低血糖事件和更高的死亡率相关。和更高的死亡率相关。六、术后管理（一）缺血监测大多数非心脏手术患者的心血管事件发生在术后。大多数非心脏手术患者的心血管事件发生在术后。缺血性心脏病患者高危手术后，建议加强监测，持续监测心电图及血压，及时发现并处理心肌缺血、心律失常和低血压，防止心肌梗死等严重并发症。必要时可连续记录 12 导联心电图及检测肌钙蛋白含量来筛查围术期心梗的发生。（二
