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1、糖尿病与妊娠,首都医科大学附属 北京朝阳医院 妇产科 路军丽,妊娠期糖尿病诊断标准,2011年已形成行业标准 2011年7月1日颁布 2011年12月1日全国正式实施,妊娠期糖尿病,定义 妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。,葡萄糖负荷试验 GCT,随机口服50g葡萄糖（溶于200毫升水中，5分钟内服完），从饮糖水第一口开始计算时间，一小时后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。,GDM的诊断（筛查）,筛选实验 Screening Test ：50克糖筛1973年由OSullivan和 Mahan创导 筛查方法：随机口服50克糖（200ml水、5分钟内服完），
2、一小时后查静脉血糖，7.8mmol/L为异常，诊断率85% 筛查时间：妊24-28周 诊断一步法： 诊断两步法：,葡萄糖耐量试验 OGTT,OGTT前一天晚餐后禁食8-14小时至次日晨（最晚不超过9AM）。试验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测定空腹血糖，之后口服75g无水葡萄糖（溶于300毫升水中，分钟内服完）。分别测定1h、2h静脉血糖（从饮糖水第一口开始计时）。采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖值。,GDM的诊断（OGTT）,75gOGTT(oral glucose tolerance test) ：空腹 1小时
3、2小时 5.1 10.0 8.5,任何一点异常即诊断GDM！,体重类型,低体重：BMI正常但10%, 畸形率23.5%HbA1c：17% 畸形率50%,糖尿病对胎儿的影响（1）,糖尿病对胎儿的影响（1）,糖尿病对胎儿的影响（2）,巨大胎儿macrosomia，发生率25-42%， 高血糖 高胰岛素血症hyperinsulinemia,糖、蛋白质、脂肪合成增加,胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大,糖孩,糖尿病对胎儿的影响（3）,胎儿宫内生长受限：糖尿病伴有血管病变时 早产,糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征respiratory distress snydrome 糖代谢异常及
4、血管病变 死胎或新生儿死亡（IDDM：10-30%） 新生儿低血糖hypoglycermia 新生儿红细胞增多症 高胆红素血症hyperbilirubinemia 低血钙、低血镁,诊断糖尿病合并妊娠,评价DM的风险DM的高危因素：肥胖一级亲属患2型糖尿病GDM史或大于胎龄儿史PCOS反复尿糖阳性,诊断糖尿病合并妊娠,符合下列条件之一者诊断DMHbA1c6.5%(正常46%）FPG 7.0mmol/LOGTT2小时11.1mmol/L典型的高血糖症状，同时随机血糖11.1mmol/L,糖尿病的分型,分型 遗传 发病年龄 血浆胰岛素 血浆高血糖素 I型染色体 40 正常高 高耐受,糖尿病的分型,分
5、型 急性并发症 Insulin sulfonylurea治疗 (磺酰脲类）治疗I型 酮症酸中毒 有反应 无II型 高渗性昏迷 反应/耐受 有,GDM高危人群,孕前肥胖、糖尿病家族史 多囊卵巢综合征PCOS 巨大儿分娩史、GDM史多次流产史、胎儿畸形史死胎史、足月新生儿RDS史本次妊娠胎儿大于孕周羊水多、反复真菌阴道炎,妊娠糖尿病的分级,分级 开始 FBG 2hBG 治疗A1 孕期 5.8 6.7 insulin,分级 开始年龄 病程 血管病 治疗 B 20 20 良视网膜 insulin F 任何 任何 肾病 insulin R 任何 任何 增生性 insulin视网膜 H 任何 任何 心脏
6、insulin T 任何 任何 肾移植史 insulin _,妊娠糖尿病的分级,处 理,维持血糖正常范围减少母儿并发症 降低围产儿死亡,处理1DM孕前咨询,全身检查确定分级严重的心血管病变、肾功能减退、增生性视网膜病变者不宜妊娠、避孕糖尿病肾病24h尿蛋白190mg/d肌酐3mg/dl视网膜增生治疗者可妊娠调节血糖至正常、HbA1c6.5%孕前改用胰岛素,处理2孕期治疗原则,饮食控制加运动胰岛素治疗酮症的治疗孕期的监测分娩的时机与方式产程中及产后胰岛素的应用新生儿的处理,饮食控制,饮食控制目标： l 提供母儿必要的营养 l 严格限制糖摄入、控制血糖水平 l 预防饥饿性酮症热能1200-1800
7、kcal/day,饮食控制,由具有产科及内分泌知识的营养师 dietician制订 能量供应：33 kcal/kg 饮食管理：碳水化合物 carbohydrate 4550；蛋白质2025（不少于125克）；脂肪30 早午晚餐及睡前热量分配为：10，30，30，10；四餐间加餐，分别为：5，10，5,饮食与运动,妊早期:胎儿10克/周，孕妇 2公斤/12周内 妊20周后：胎儿85克/周，妊28周后200克/周；孕妇13.9 NS+INS 4-6U/h32周每周一次36周每周2次B超:22周常规查，28周后每月查胎儿超声心动羊膜腔穿刺,分娩时机,GDMA1:39+周入院，预产期终止DM及GDMA
8、2:血糖控制好，38+周入院，39周终止 死胎死产史、子痫前期、胎盘功能不全、血糖控制不稳定等，确定胎肺成熟后及时终止DM有血管病变:36周后入院促肺成熟后终止,分娩方式,剖宫产指征:DM伴微血管病变、并发重子痫前期或FGR、死胎死产史、产科指征放宽剖宫产指征:胎儿或其腹围偏大决定阴道分娩者:制定三程计划,产程处理,三程计划：总产程控制在12小时内 一程：保证能量供应, 停用皮下胰岛素，每2小时监测血糖及尿酮体水平, 保持血糖在4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl); 通过静脉点滴5%葡萄糖(dextrose)加不同比例的胰岛素(1:3-6)来调节.避免静点高糖,防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖.注意胎心监护，间断吸氧,注意活跃期儿头下降及产程进展二程：适当缩短产程，注意胎心变化,注意肩难产可能,准备新生儿复苏抢救 三程：注意产后出血，预防感染，胰岛素用量减少1/2,
