外科学精品教学（温州医科大学）胆道疾病肝胆外科课件

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1、胆道疾病,温州医科大学附一院肝胆外科 陈宗静,一、胆道系统的应用解剖,胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。 1、肝内胆管、肝外胆管通路 2、胆囊仓库 3、oddi括约肌闸门,肝内胆管-胆管树,1、分级 2、Glisson鞘,肝外胆道,左肝管-细长（2.5-4cm）90度右肝管-粗短（1-3cm）150度肝总管-3cm、0.4-0.6cm副肝管（6%10%）,肝外胆道,1、前后 关系 2、汇合点,肝外胆道,胆总管, 长约79cm，0.6-0.8cm 分四段：十二指肠上段： 十二指肠后段： 胰腺段： 十二指肠壁内段：,胰腺段CBD,壁内段CBD,1.5-2cm,胆总管,85%的

2、人胆总管与主胰管在肠壁内汇合共同通道胆胰壶腹（Vater）壶腹 括约肌（称Oddi括约肌） 末端开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处 15%20% 胆总管与主胰管分别开口于十二指肠 Oddi括约肌：胆管、胰管和壶腹括约肌,胆肠通路,闸门（oddis括约肌） 空腹-收缩，进食-舒张 保持胆管一定压力，抗返流 无菌状态,胆囊、胆囊管,胆囊：容积4060ml底、体、颈三部Hartmann袋 胆囊管：23cm,0.3cmHeister瓣,胆囊三角（Calot三角）,胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉、副右肝管在此区穿过，胆道手术极易发生误伤的区域。

3、 胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标志。,Calot三角,胆管的血供,胆总管的血液供应：胃十二指肠A，肝右A等 胆囊动脉：源自肝右动脉（约占85%），少数可能起自肝固有动，或肝左动脉，或胃十二指肠动脉。 丛状分布,胆道静脉、淋巴回流及神经,胆囊静脉和肝外胆道静脉血流入门静脉。 胆囊的淋巴引流胆总管后方淋巴结 胆道神经纤维：牵拉-胆心反射,胆管壁的组成,肝外胆管壁由三层组织组成： 粘膜层：含杯状细胞和其他含粘液的细胞-分泌功能； 平滑肌和弹力纤维层：受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛； 浆膜层：由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。,胆囊壁的组成

4、,胆囊壁由三层组织组成： 粘膜层：柱状细胞-吸收作用；小管泡状腺体-分泌粘液。胆囊粘膜皱襞-增加浓缩胆汁的能力； 肌层：内层纵形，外层环形，夹以弹力纤维； 外膜层：结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜.,二、胆道系统的生理功能,胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要的调节作用。,1、胆汁的生成、分泌和代谢,（1）胆汁的分泌功能：成人每日约8001200ml。 肝细胞分泌3/4；胆管分泌1/4。 97%是水，其他成分有:胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷酯酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。呈中性或弱碱性。 功能：乳化脂肪，胆盐有抑制肠内致病菌

5、生长繁殖和内毒素形成的作用；刺激肠蠕动；中和胃酸等。,（2）胆汁分泌的调节,胆汁分泌受神经内分泌调节。 迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。 促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌； 生长抑素、胰多肽等则抑制胆汁分泌。 最强的促进胆汁分泌的是促胰液素。 胃酸、脂肪和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后，刺激十二指粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素（CCK），二者均可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛。,（3）胆汁的代谢,重要临床意义的是：胆汁酸、胆固醇、胆色素、磷酯酰胆碱的代谢及其含量的变化。Admirand-small三角，微胶粒，球泡 肠肝循环：95%，回肠

6、重吸收,胆汁的生理功能,A,B,C,P,胆固醇,卵磷脂,胆盐,100,100,100,0,0,0,胆色素结石形成假说,胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，结合胆红素为可溶性。如胆色素在肝内未与葡萄糖醛酸相结合，或当胆道感染时，大肠杆菌所产生的-葡萄糖醛酸将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素，易聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。,2、胆囊、胆管的生理功能,胆管生理功能：输送胆汁至胆囊和十二指肠，分泌胆汁。 胆囊的充盈：肝分泌胆汁速率、Oddi括约肌收缩 胆汁的最大分泌压为3.83kPa (39cmH2O); 总胆管内压为1.18kPa(12cmH2O); 胆囊管开放压为0.79kPa(

7、8cmH2O)； 胆囊内压约为0.98kPa (10cmH2O)； 空腹括约肌收缩压1.181.47kPa(1215cmH2 O)。,胆囊、胆管的生理功能,压力胆汁胆囊。 餐后收缩括约肌松驰胆汁入肠。 梗阻胆管内压升高抑制胆汁分泌胆血反流。 压力达1.96kPa(20cmH2O)胆血反流，毛细胆管直接与肝窦相通。 行T管胆道冲洗时，注入压力不宜过高。,3、胆囊的生理功能,其主要功能有： （1）浓缩储存胆汁：浓缩510倍。 （2）排出胆汁 （3）分泌功能：白胆汁 胆囊切除后，胆总管可稍有代偿,特殊检查,1、超声检查：首选方法。 （1）诊断胆道结石： （2）鉴别黄疸原因： （3）诊断其他胆道疾病：

8、 （4）手术中B超检查：,1、超声检查 对胆系疾病诊断起重要作用。简便、安全、时实成像，应作为胆系疾患的首选或初诊筛查选用（1）胆囊检查的首选方法（2）对胆总管下段病变，尤其壶腹部附近，常因肠道气体干扰而观察不清（3）对肝门部胆管分叉处病变的敏感性也较差（4）对肝内二级以下肝胆管难以显示清晰（5）外科医生难以根据超声图像辨认病变的空间位置，对手术定位受一定限度。,2、放射学检查,（1）腹部平片：有15%胆囊结石可显示，胆道积气胆肠内瘘或Oddi括约肌功能失常；瓷化胆囊。,胆系影像检查方法,（2）口服胆囊造影,胆系影像检查方法,（3）静脉胆道造影,胆系影像检查方法,（4）经皮穿刺胆道造影（PTC

9、）,胆系影像检查方法,（4）经皮穿刺胆道造影（PTC）,胆系影像检查方法,（5）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准,胆系影像检查方法,（6）“T”管造影,胆（）系影像检查方法（）（）,（7）血管对比剂增强CT检查,胆系影像检查方法,（8）MRI,MRCP（胰胆管水成像）原理： 重T2WI加权 选择性显示胆汁、胰液呈高信号 显示胆道全貌 实质脏器和快速流动的血液呈低信号或无信号 检查前4-6小时禁饮食,高信号液体内小的充盈缺损包括结石和小肿块容易淹盖而遗漏 不能显示周围的软组织，因此必须同时阅读2

10、D原始图像及常规T1WI及T2WI 图像质量不如ERCP、PTC,胰胆管水成像缺点,其他检查,3、核素扫描检查 4、胆道镜检查 （1）术中胆道镜检查：（2）术后胆道镜检查： 5、十二指肠引流,先天性胆管扩张症,先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊肿。女性多见，男女之比约为1:34。幼儿期即可出现症状，约80%病例在儿童期发病。,一、病 因,未完全明了。胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是发生本病的基本因素。 其可能原因有： 先天性胰胆管合流异常； 先天性胆道发育不良； 遗传因素。,二、病 理,根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型

11、：型：囊性扩张。临床上最常见，约占90%。可累及肝总管， 全部或部分胆总管。胆管呈球状或葫芦状扩张，直径最大者可达25cm，扩张部远端胆管严重狭窄。胆囊管一般汇入囊肿内，其左右肝管及肝内胆管正常。 型：憩室样扩张。临床少见。 型：胆总管开口部囊性脱垂。胆总管末端十二指肠开口附近的局限性囊性扩张，脱垂坠入十二指肠腔内，常可 导致胆管部分梗阻。 型：肝内胆管扩张。肝内胆管有大小不一的多发性囊性扩张，肝外胆管亦呈囊性扩张。 型：肝内胆管扩张（Caroli病）。肝内胆管多发性囊性扩张 伴肝纤维化，肝外胆管无扩张。,病 理,扩张的囊壁常因炎症、胆汁潴留，以致发生溃疡，甚至癌变，其癌变率约为10%，成人接

12、近20%，较正常人群高出1020倍。囊性扩张的胆管腔内也可有胆石形成，成年病人合并结石者可高达50%。,三、临床表现,典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症，呈间歇性发作。 腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛； 黄疸呈间歇性； 80%以上病人右上腹部可扪及表现光滑的囊性肿块。 感染：黄疸持续加深，疼痛加重，肿块有触痛，有畏寒、发热等表现。 晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。,四、诊 断,对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。 “三联症”俱全者仅占20%30%， 多数患者仅有其中12个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。 绝大多数囊肿可被B

13、超检查或放射性核素扫描检出， PTC、ERCP、胆管造影等检查对确诊有帮助。,五、治 疗,本病一经确诊应尽早手术：Roux-en-Y 并发严重感染或穿孔者：外引流二期切除。 合并局限性肝内胆管扩张者：病变段肝切除术。 病变累及全肝或已并发肝硬化肝移植手术。,胆 石 病,胆石病（cholelithiasis） 胆石按其组成成分不同分三类： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,胆囊结石,胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。 本病主要见于成年人，女性常见，男女之比约为1:3。但随着年龄增长其性别差异减少。,胆囊结石的成因,成因十分复杂，综合

14、性因素。 基本因素：胆汁的成分和理化性质改变胆固醇呈过饱和状态沉淀析出和结晶结石。 胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促成核和结石形成。 胆囊收缩能力减低，胆汁淤滞结石形成。,一、临床表现,约20%-40%可终生无症状，偶然发现，称为静止性胆囊结石。 也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。 症状出现与否和结石的大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。 有症状型胆囊结石的主要临床表现为： （1）消化不良等胃肠道症状 （2）胆绞痛是其典型表现,临床表现,（3）Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、

15、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。 发病率约占0.7%1.1%。解剖学变异重要条件。 （4）胆囊积液： “白胆汁”。,临床表现,（5）其他： 继发性胆管结石； 胆源性胰腺炎； 胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻； 胆囊癌。,二、诊断,临床病史和体检可为诊断提供有益线索确诊需依靠影像学检查。,胆系结石,胆系结石,胆系结石,Mirizzi综合征的分型,I型：Mirizzi综合征原型，即胆囊管或胆囊颈结石压迫胆总管 II型：胆囊胆管瘘形成，瘘口小于胆总管周径的1/3 III型：瘘口不超过胆总管周径的2/3 IV型：胆囊胆囊瘘完全破坏了胆总管壁,Mirizzi综合征型,三、治疗,胆囊切除是治疗胆囊

16、结石的首选方法，效果确切。对于有症状和并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。 对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊.,手术治疗,有下列情况下，应及时考虑手术治疗： 口服胆囊造影胆囊不显影； 结石直径超过23cm； 合并糖尿病者在糖尿病已控制时； 老年人和有心肺功能障碍者。,胆总管探查指征,术前已证实或高度怀疑有胆总管结石：包括有梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张； 手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径1cm 以上，管壁明显增厚；或胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。,腹腔镜胆囊切除术,LC (laparoscopic cholecystectomy)： 创伤小，痛苦轻，恢复快，住院时间短、美容 适应证：,