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1、高龄急性冠脉综合征的治疗进展,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)， 是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃，继发完全或不完全 闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括 不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) ,ST段抬高心肌梗死(STEMI )，以老年人发病居 多。增龄是ACS的高危因素之一。美国急性心肌梗 死(AMI)住院病人中，65岁的老年人多60%，其死 亡率80% ; 75岁的老年人占AMI住院病人的 37%，占总死亡率的60%。中国区OASIS“和CREATE 研究试验z中统计，NSTEMI患者的平均年龄为 63岁，STEMI
2、患者的平均年龄为62岁。老年人对疼 痛的反应敏感度低，加上常合并其它多系统疾病(如 糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病等)，使老年和高龄 患者ACS的诊断难度增加。有报道指出，高龄ACS患 者Killip分级高、症状不典型、心源性晕厥发生频繁， 其ACS的致残率和死亡率明显较年轻人增加。近年 来，大量研究开始着眼于高龄人群ACS的治疗及预 后。,1 溶栓治疗,20世纪80年代中期，大量前瞻性随机临床试验 发现，出现缺血性胸前区不适，心电图显示ST段抬高 和(或)左束支传导阻滞的患者在6一12 h进行溶栓治 疗，死亡率可下降20%一30%。其中，GISSI-1, ISIS-2 , ISAM,ASSE
3、T和AIMS 5个大型临床研究对比老年患 者(10 000例)与年轻患者的溶栓疗效，结果显示:尽 管老年组死亡率下降的百分比较成年组低，但其绝对 死亡率较后者显著下降。通过溶栓治疗，每1 000例 老年患者可挽救35人，而每1 000例年轻患者仅可挽 救22人。其中，401例使用链激酶溶栓的高龄患者 ( 80岁)与安慰剂组对比，死亡率下降41%，达到年 龄分组中的最大差异。,90年代的研究倾向于老年患者溶栓弊大于利，增龄使心肌梗死症状不典型延迟就 医时间，失去挽救心肌的最佳时机，梗死区域周围迅速 发展为不可逆的细胞凋亡，增加梗死心肌破裂的危险; 同时增龄还增加出血性事件的发生，FIT研究揭示
4、75.8岁以上的高龄组溶栓后卒中的发生增加，溶栓后 35 d以内大出血事件(危及生命和需要输血)的发生 率随年龄增加而上升。GUSTO-1研究发现，即使血管 造影证实溶栓成功， 75岁的高龄患者死亡的风险仍 是,-75岁患者的4倍，且心源性休克、再梗死、心力衰 竭(心衰)、房室传导阻滞及房性心律失常等不良后果 也明显增多，其中伴发出血性卒中的老年患者预后更 差。,然而迄今为止，75岁以上老年人的溶栓资料非常 有限。Jean-Marc等，对44个医院3 741例AMI住院 病人进行前瞻性分析后发现，随着年龄增加，接受溶栓 治疗的患者明显减少:55岁以下的占46.2% ,55 -64 岁占42.
5、6%, 65 - 74岁占32. 6% , 75 - 84岁占 22.8%，而85岁以上的患者仅占9.5%(P75 岁的STEMI患者溶栓与未溶栓者相比，死亡率明显降 低(29.4% vs 26%,P二0.03)。高龄老年ACS患者溶 栓治疗的适应证与禁忌证和其他年龄组相似，没有充 分理由将高龄作为溶栓的禁忌之一。,GUSTO及ASSENT研究对比溶栓剂疗效后报道尽管组织型纤溶 酶原激活剂(t-PA)比链激酶(SK)起效快，且30 d内 不良事件(总死亡及非致死性卒中)的发生少(6.9% vs7.8%)，但前组中75岁以上的患者死亡率却明显 增加。有人建议，将75岁的高龄ACS患者溶栓药物 剂
6、量调整为通常的75%，以减少严重出血性并发症。 伴随溶栓治疗的发展，老年患者已开始使用Hirulog等 新的溶栓药物，老年及高龄患者溶栓治疗的获益/ 风险比有所增加。,2 冠状动脉介入治疗,尽管增龄是急性冠脉综合征预后不良的重要危险 因素，早期3个临床试验仍显示，高龄患者直接冠状动 脉介人治疗(PCI)优于溶栓策略6,1 , FRISC- I ,TACTICS- TIM118等也指出早期PCI使老年患者获益。 GUSTO 1 b试验人选300例70岁以上的老年患者，结 果显示冠脉腔内成形术对颅内出血危险性较高的老年 人有益。多项研究表明$ , 80岁的老年患者PCI的 成功率约为90%(89%
7、一93%)，与非老年患者基本相 当，但老年NSTEMI患者早期PCI合用血小板Ib/Ia 受体拮抗剂或冠脉内支架的研究存在复杂结果:VANQWISH 9研究未能证实早期PCI对老年NSTEMI有 益。,1990年至1999年美国一项多中心试验10对48439例)75岁的高龄患者进行回顾性研究发现，接受 再灌注治疗的高龄老年人死亡率明显下降，其中接受 PCI与接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的高龄患者 相比，院内死亡率减少50%(3% vs5.9%)，说明高龄 患者PCI短期获益大。2002年美国心脏协会国家心 血管数据登记处117也证实，8 828例高龄老年(平均年龄84岁)PCI (75%
8、支架)的成功率达93%，住院死亡 率为3.8 %。,Gehanne等12对126例75岁以上(平均 年龄79岁)的高龄ACS患者进行了3个月的随访，结 果发现:与接受冠状动脉旁路移植术、单纯药物治疗的 患者相比，82例早期接受PCI的高龄患者不良事件的 发生率最低。大量心血管中心的资料【”显示，直接冠 脉介人治疗显著降低老年ACS患者的死亡率和再缺 血发生率，老年及高龄患者早期接受PCI明显改善预 后。SENIOR-PAMI报道)70岁老年患者队列研究结 果，证实70-80岁老年人直接血管成形术优于溶栓， 该年龄组患者死亡、脑血管意外、再梗死等二级终点减 少55%，且具有统计学意义。但超过80
9、岁的高龄患 者无论再灌注的策略如何，预后都很差。,但需注意的是，老年人介人治疗的围手术期风 险 术中血管急性闭塞、外周血管并发症(如穿刺 部位出血、假性动脉瘤、动静脉屡等)和输血的发生率 较年轻患者明显增加。国家心血管网(NCN)协作研 究将7 472例接受PCI治疗的)80岁的老年患者(平 均年龄83岁)与80岁的近10万例患者(平均年龄 62岁)进行对比分析发现，老年PCI后发生死亡 (3.8% vs 1. 1%) ,Q波心肌梗死(MI) (1. 9% vs 1.3%)、卒中(0. 58% vs 0. 23%)和血管并发症 (6.7% vs 3. 3%)更多，并发症增加2一4倍，其发生与
10、合并症(休克、心功能不全、肾功能不全、糖尿病等)密 切相关。,包括雷帕霉素、紫杉醇、放线菌素D、地塞米松、一 氧化氮等洗脱支架的产生成为冠脉介人治疗的里程 碑，RAVEL试验显示，与普通支架相比，西罗莫司洗脱 支架(SES)组的7个月再狭窄率为0。老年及高龄 ACS患者由于常合并糖尿病等并发症，冠脉病变具有 复杂性，小血管、长病变及弥漫性病变常并存，C-SIRIUS 试验(1a已经发现药物洗脱支架能明显降低复杂病 变的再狭窄率。BASKET试验将瑞士巴塞尔大学医院 1年内连续接受PCI和支架置人术的826例患者随机 分人药物洗脱支架(DES)和裸金属支架(BMS )组，结 果表明汇”，老年患者
11、和3支血管病变、多发病变、长病 变和小血管病变者使用DES，其成本/效益比更为合 理。,多数老年患者介人治疗在技术上可行，但其并发 症的发生率高于年轻患者。对于妻75岁、病变适合的 老年患者，在加强辅助支持、降低围手术期风险的同时 接受PCI治疗是安全有效的。,3 冠状动脉旁路移植术,高龄患者CABG的死亡率较高，老年人CABG的 手术风险和围手术期死亡率、MI和卒中发生率均增加，术后合并症和卒中的发生率更高。GRACE研 究16分析年龄对ACS疗效及预后的影响后指出，出 血性事件的风险伴随增龄明显增加(65岁以下仅2% 一3%,85岁及以上却高达6%)。多数学者认为，:70 岁的冠心病患者，
12、只要有可能应首先考虑介人治疗。 然而，由于CABG的完全血运重建率高于PCI, CABG 术后再发心绞痛、因心脏原因再住院率和需要再次心 脏介入术等方面均低于PCI，故而年龄本身并不足以 排除CABG治疗。,研究显示，老年患者采用非体外循环搭桥(CPB) 优于常规CABG, Athanasiou等对1999年一2005年内 14个大型试验进行荟萃分析后指出，70岁以上的高龄 患者接受CPB的死亡率明显较常规CABG低(危险度 0.48)，这在八旬老年组更为明显(危险度0. 26 ) , CPB患者心房颤动(房颤)的发生率明显下降(危险度 0.77)，同时CPB后的老年患者有住院时间减少的趋 势
13、。,以色列研究者对1981年一1983年以及1992年 一1994年两组)75岁AMI样本进行统计分析，前组 老年患者仅接受药物治疗，后组老年患者接受溶栓、 PCI,CABG再灌注治疗及药物治疗(再灌注禁忌患 者)，结果发现:后组再灌注治疗亚组与前组相比，I年 死亡率明显下降(29% vs 52%);且后组中药物保守 治疗亚组1年死亡率也明显下降(42% vs 52% ), GRACE研究16也发现65一74岁、55一64岁年龄段的 患者选择CABG的比例较大(分别是8.1%、7.7%), 而75岁以上的只占2.7%，最终经危险因素校正后的 院内死亡率随增龄而明显上升。就目前而言，高龄患 者接
14、受CABG治疗的获益/风险比仍需要大型随机临 床试验的支持。,4 抗血小板治疗,目前，具有循证医学证据的抗血小板药物包括三 类:阿司匹林、二磷酸腺昔(ADP)受体拮抗剂、血小板 膜糖蛋白(GP If b/ 1f a )受体拮抗剂。,4.1 阿司匹林,尽管阿司匹林是治疗动脉粥样硬化的基石，老年 冠心病患者使用水杨酸类药物尚存在争议。Silary 等l7在对400例70岁以上健康老年人长达1年的随 机双盲对照试验中发现，老年人每天使用小剂量阿司 匹林(100 mg/d)明显增加胃肠道出血的风险，同时导 致平均血红蛋白含量下降引起贫血。然而，目前的研 究认为:小剂量、长期使用阿司匹林有效降低老年及高
15、 龄患者心血管事件的发生率。已经证实，阿司匹林明 显降低稳定型和UA,MI等老年患者的死亡率。ISIS-2 研究指出，使用阿司匹林后，3 411例70岁以上的老年UA和AMI患者死亡率降低21%:其中高龄患者获益 更明显，且与其它年龄段的AMI患者相似，老年组和 高龄老年组远期再梗死、卒中和心血管碎死的发生率 下降25%。专家推荐没有禁忌证(例如:消化性溃疡 出血)的老年ACS患者长期使用阿司匹林并维持162 一325 m岁d的剂量。,4.2 二磷酸腺昔受体拮抗剂,嚷吩并毗陡抑制ADP诱导的血小板聚集和活化， 其通过与P2 Y型特殊琉基受体结合，抑制ADP受体的 激活。唾吩并毗陡衍生物 氯毗格
16、雷和阿司匹林的 作用机制相互补充，联合应用于ACS和PCI o氯毗格 雷还是阿司匹林过敏及耐药患者的替代用药。CURE 试验”的研究对象包括6 155例65岁以上的UA及 NSTEMI患者，随机接受氯毗格雷+阿司匹林或安慰 剂+阿司匹林治疗，结果显示心血管死亡、MI和卒中 的发生率下降14% o COMMIT/CCS-2“9证实，疑诊AMI的老年患者给 予阿司匹林联合氯毗格雷治疗，可使死亡、再次梗死或 卒中的主要复合终点下降，且不增加危及生命的出血。 4.3 糖蛋白I b/III a受体拮抗剂,血小板通过纤维蛋白原与GP 11b/Ma受体相结 合，使相邻的血小板桥联在一起，是血小板聚集的“共
17、同最后通路”。lakovo。等w对2 382例支架置人术后 使用糖蛋白I b/ IQ a受体拮抗剂患者观察发现，尽管 75岁以上的高龄组出血性卒中发生率增加，其短期预 后与其他年龄患者相当。,关于阿昔单抗的四个大型研究(RAPPORT, ISARREACT2 ,ADMIRAL, CADILLAC)证实，尽管伴随年龄 增加药物的净效应减低，但70岁以上的老年患者使用 阿昔单抗是安全有效的。近年来国际多中心临床试验 也支持老年ACS患者静脉应用阿昔单抗、依替巴肤、 替罗非班等I b/ III a受休拮抗剂获益增加这一观点: ISAR-REACT2研究川中，2 022例平均年龄66岁的 NSTEMI患者在接受PCI术后随机分别使用阿昔单抗 0. 25 mg/kg，以0. 125 W (kgmin)的速度维持12 h，加用肝素70 U/kg和安慰剂(安慰剂加肝素140 U/ kg)，两组均联用氯毗格雷，结果显示，阿昔单抗组一 级终点事件(死亡、MI及需急诊PCI)的发生风险明显 下降(RR = 0.75 , CI 95 % =0.58一0.57,P二0.03)，两 组出血性二级终点事件的发生风险没有统计学差异;,
