产科护理个案 张博麟

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1、产科护理个案产科护理个案 姓名：姓名：邝洁蔚 出生地出生地;广东省广州市 性别：性别：女 民族：民族：汉 年龄：年龄：27 岁 婚姻状况：婚姻状况：已婚 职业：职业：职员 入院时间：入院时间：2013-04-21 03:12 病史陈述者：病史陈述者：患者本人 记录时间：记录时间：2013-04-21 03:19 主诉：主诉：停经 39 周，不规律下腹痛 2 天，阴道流水 45 分钟 现病史：现病史：孕妇平素月经规则，12 岁 3-4 天/30 天，LMP：2012-7- 21，EDC：2013-4-28，停经 1+月差尿妊娠试验阳性，停经 13 周行 B 超检查示如孕 13+周。孕早期无阴道流

2、血；孕早期开始恶心呕吐 等早孕反应，程度不剧，停经早期无感冒、发热等，无射线、毒物 接触史，停经 18 周自觉胎动至今，停经 27+周起于我院产检，行血 清学筛查、生化、血常规、OGTT 未见异常；停经 20 周胎儿彩超提 示宫内妊娠，如孕 20+周，胎儿暂未见明显异常。停经 38+2 周 B 超 提示，宫内妊娠，单活胎，胎方位 ROA，左侧壁胎盘 I 级，胎儿脐 带绕颈二周，羊水量正常范围，胎儿脐血流参数未见异常。今停经 39 周。2 天前出现不规律下腹痛，45 分钟前出现阴道流水，量中， 色清亮，无阴道流血。自觉胎动正常。遂拟“1.孕 3 产 0 孕 39 周 ROA 先兆临产；2.胎膜早

3、破；3.胎儿脐带绕颈？”入院。孕妇停经 以来无头晕、心悸、胸闷、气促等，大小便未见异常。孕晚期无双 下肢浮肿，孕期体重增加 13Kg。 专科检查：专科检查：身高 160cm，体重 72kg，腹部妊娠隆起，腹围 98cm， 头先露，浅入，胎位：ROA，胎心：140 次/分，规则，有宫缩，不 规则。 阴道检查：阴道检查：头先露，高低高浮，宫颈质地中，中位，宫颈未消失， 宫口未开，耻骨弓不低，坐骨棘不突，尾骨不翘。胎膜情况：胎膜 已破，羊水色清，量中。阴道 PH 值7，Bishop 评分 2 分。 骨盆外测量：骨盆外测量：23-27-18-9。 胎儿体重估计：胎儿体重估计：3.3kg。 病程记录：病

4、程记录：患者入院后，予低流量吸氧、绝对卧床、会阴护理，严 密观察生命体征、宫缩情况、胎心变化，予清淡易消化的普食。患 者于 2013-4-21 在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术程顺利， 产一单胎活婴，术中出血 250ml，安返回房，予预防感冒、促宫缩、 补液治疗、监测生命体征。 护理诊断：护理诊断： 术前：1、疼痛：与逐渐加强的子宫收缩有关 2、有感染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感 染有关 3、有胎儿受伤的危险：与脐带脱垂和早产儿肺部不成熟有关 4、焦虑：与担心母婴安全有关 5、知识缺乏：与缺乏手术的相关知识有关 术后：1、疼痛：与手术切口疼痛有关 2、有产后出血的危险：与子

5、宫收缩无力有关 3、有尿道感染的危险：与手术是留置尿管有关 4、母乳喂养无效：与喂养技能不熟有关 护理措施：护理措施： 术前：1、促进舒适：向患者讲解疼痛的原因，嘱其保持心境平和， 提供良好的环境：保持病房安静无噪音，减少不良刺激， 给予低流量吸氧，每日四次，每次 30 分钟。 2、脐带脱垂的预防：嘱产妇应绝对卧床休息，采取左侧卧位， 注意抬高臀部防止脐带脱垂造成胎儿缺氧或宫内窘迫，护 理时注意监测胎心变化，进行阴道检查确定有无隐性脐带 脱垂。 3、严密观察胎儿情况：密切观察胎心率的变化，监测胎动及 胎儿宫内安危，定时观察羊水形状、颜色、气味等。 4、积极预防感染：嘱孕妇保持外阴清洁，每日会阴

6、擦洗两次， 放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换会阴垫，保持清 洁干燥，防止上行性感染；严密观察孕妇生命体征，进行 白细胞计数，了解是否存在感染；按医嘱一般于破膜后 12 小时给予抗生素预防感染。 5、心理护理：为孕妇讲解胎膜早破的影响，使孕妇重视妊娠 期卫生保健并积极参与产前保健指导活动；讲解剖腹产手 术的过程及注意事项，使其减轻焦虑。 6、术前准备：为患者备皮，消毒会阴，遵医嘱留置尿管，嘱 患者术前 12 小时开始禁食，术前 4 小时开时禁饮水，术 前排便。 术后：1、病情观察：术后 4 小时内，每 30 分钟测血压、脉搏、呼 吸一次。术后 3 日内每日测体温 4 次，连续 3 日体温不超

7、 过 37.5 度后改为每日测体温一次。向患者解释术后 1-2 日 体温可轻度升高，不超过 38 摄氏度，为手术吸收热无需 处理。每日观察腹部切口有无渗血，血肿、红肿、硬结等， 如有异常及时向医生汇报。定时按摩子宫，并注意子宫收 缩和阴道流血情况，若阴道流血过多，应遵医嘱及时给与 缩宫素。 2、术后体位与活动：术后取平卧位，头偏向一侧，术后 6 小 时内每 30 分钟协助患者进行双下肢活动一次，可预防筋 脉血栓。术后第二天半卧位，有利于深呼吸及恶露排除。 鼓励产妇术后床上活动肢体，勤翻身。可增加肠蠕动利于 尽早排气。术后 24 小时拔出导尿管，可以下床活动。 3、缓解疼痛：术后麻醉作用消失后，

8、产妇会感到切口疼痛， 术后 24 小时内最明显，护士应耐心解释疼痛原因，指导 产妇翻身，咳嗽时轻按腹部两侧以减轻疼痛，于腹部系腹 带减轻伤口张力，腹部切口沙袋加压 6h，协助产妇取舒 适卧位，教会产妇深呼吸，分散注意力等方式缓解疼痛； 给产妇提供安静舒适的环境，减少不良刺激，促进睡眠， 必要时给与止痛药物，若有镇痛泵，教会病人使用，活动 时防止脱落。一般术后 2-3 日疼痛可缓解，第 7 日可拆线， 可吸收缝合线则不用拆线，术后 5 日无异常可出院。 4、腹胀护理：一般术后 48 小时可自行排气，如腹胀明显可 腹部热敷或肛管排气。 5、饮食指导：术后禁食 6 小时后，可进食清淡流质（水、米、

9、汤）禁食牛奶，糖水，甜果汁等食物可引起腹胀，肛门排 气后可进食半流质，排便后可普食。 6、保持尿管通畅，注意尿量及尿色，若发现血尿及时报告医 生。术后 24 小时拔除尿管，嘱患者多饮水，4 小时内需 排小便，保持外阴清洁，每日擦洗外阴两次。 7、提供产褥期护理，一般为 6 周，按产褥期护理常规提供乳 房、会阴护理。于剖腹产患者意识恢复后开始哺乳，推荐 按需哺乳，每次哺乳前均用温开水擦洗乳房及乳头。因产 妇伤口疼痛活动不便，需协助产妇喂奶及疏通乳腺，尽量 采取舒适体位。 出院指导：出院指导： 1、给予高营养、高蛋白，充足热量及水分的饮食，多吃汤 类食物，如鱼汤，骨头汤，猪蹄汤及鸡汤等，并适当补充 维生素和铁剂。 2、教会产妇做产后保健操，产后第二日做能增强腹肌张力 的抬腿等动作，及时指导婴儿护理和母乳喂养。 3、保持外阴清洁，术后禁止性生活 6 周，6 周后带孩子到 医院复查。 4、需再生育者，术后至少避孕两年，哺乳期应做好避孕工 作，防止哺乳期怀孕。 5、观察腹部切口有无渗血、血肿、硬结等，如有异常及时 就医。