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1、2018/9/26,1,诊断学（diagnostics),绪 论,2016.4.15,2018/9/26,2,什么是诊断（diagnosis） ？,2018/9/26,3,什么是诊断（diagnosis） ？,2018/9/26,4,病 例,201X年8月XX日 某医院急诊室 20岁，女学生 自觉心悸、气短、多汗、乏力,2018/9/26,5,诊断学（diagnostics)定义,诊断学：是研究如何运用医学基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维对患者提出诊断的一门学科。是在学习了基础课程之后，为过渡到临床各科学习而首先开设的一门必修课。,2018/9/26,6,是基础医学与临床医学之间的桥梁、
2、中介。是打开临床医学的钥匙。大叶性肺炎：肺炎球菌呼吸道黏膜、肺泡炎症通气/血流比值异常出现症状、体征、相关检查的改变大叶性肺炎应用抗生素治疗,诊断学的地位,2018/9/26,7,是基础医学与临床医学之间的桥梁、中介。是打开临床医学的钥匙。大叶性肺炎：肺炎球菌呼吸道黏膜、肺泡炎症通气/血流比值异常出现症状、体征、相关检查的改变大叶性肺炎应用抗生素治疗,诊断学的地位,2018/9/26,8,一 诊断学学习的基本内容 二 诊断学的学习方法与要领 三 建立和完善正确的诊断思维 四 学习诊断学的要求,2018/9/26,9,病史采集 常见症状 体格检查 体征 实验室检查 辅助检查 病历书写 临床诊断思
3、维,一、诊断学学习的基本内容,2018/9/26,10,1.病史采集（history taking）,问诊:即通过医生与患者之间的问与答，了解疾病发生、发展、变化的过程。问诊十分重要，许多疾病(心绞痛,支气管哮喘,甲亢、甲减等)详细的病史采集,即问诊就可作出比较准确的初步诊断（initial diagnosis）。,2018/9/26,11,症状(sympotom)：患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，如口渴、多尿、乏力、心悸、消瘦、咳嗽、胸痛、呼吸困难、腹痛、腹泻等。病史的重要组成部分，问诊的主要内容。,2.常见症状（common sympotoms）,2018/9/26,12,体
4、格检查：是医师用自己的感官或传统的检查器具（如听诊器、叩诊锤、血压计、体温计）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床方法。主要通过视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等基本检查法，了解患者所存在的体征及其特点。,3.体格检查（physical examiation）,2018/9/26,13,2018/9/26,14,体征：是患者患病时，患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，是医师通过体格检查发现的异常征象。它在临床诊断的建立中，发挥主导作用。症状和体征可单独出现或同时存在。有些异常既是症状，也是体征，如皮肤黄染（黄疸）。,4.体征（sign）,2018/9/26,15,肝脾肿大,2
5、018/9/26,16,皮下出血 紫癜,2018/9/26,17,实验室检查：是通过物理、化学和生物学等实验方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。结合病史、临床症状、体征进行全面分析的诊断方法。,5.实验室检查（laboratory tests）,2018/9/26,18,辅助检查：是应用各种器械对患者进行的相关检查，如心电图、影象学检查、功能检查，以及各种诊断操作技术等，以获取机体的结构与功能变化的客观依据。在问诊、体格检查、必要的实验室检查基础上，有针对性地选用，为疾病的诊断提供帮助。,6.辅助检查,2018/9/
6、26,19,2018/9/26,20,2018/9/26,21,2018/9/26,22,2018/9/26,23,2018/9/26,24,高新技术不能取代问诊 高新技术不能如实反映体格检查所获 知的信息 高新技术不能取代常规的实验室检查 高新技术不能取代医生的临床思维 必须进行成本-效益分析，避免扰乱诊断思维，造成医疗资源浪费。,2018/9/26,25,病历：是医务人员在诊疗工作中形成的文本形式的各种资料，其书写有相关的学术要求、格式要求、内容要求。法力效力,7.病历书写,2018/9/26,26,1，一病历写到：今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人
7、也笑了（后来主任把那病历从六楼扔了下去） 2，一病历这样写：患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医院的伙食差而从家里做好送来，被拦在病 区外，向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不与保证，向家属交代如由此引起肠炎则医院不负任何责任，家属理解并签字。 3，一实习生病历中描述：患者稍显苍老的头上缀着点点银丝. 4，又一经典：XXXX年X月XX日XXAM 今天病人一般状况良好，XX主任医师查看病人，“哼”了一声就走了 5，目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。,2018/9/26,27,是与医师的各种操作技能同等重要的一种思维技能，通过符合
8、科学的思维逻辑，结合疾病知识，对所获取的各种资料进行分析、评价、整理，以达到提出诊断的目的。终身学习，在实践中积累经验，不断提高,8.临床诊断思维,2018/9/26,28,正确理解诊断学课程学习的主要任务 诊断学学习的基本方法 反复实践和不断总结提高的重要性 与学习临床各学科的关系 重视诊断学的基本知识、基本理论和基本技能 综合分析能力和临床诊断思维的培养贯穿始终 诊断学课程是学习人文医学的重要时机,二、诊断学的学习方法,2018/9/26,29,三、正确的诊断思维,诊断思维：临床诊断疾病的过程中将疾病的一 般规律应用到判定个体所患疾病的过程。包括两个要素：1.临床实践：见习、实习、临床医生
9、2.科学思维：对具体临床问题比较、推理、推断过程。,2018/9/26,30,现代医学正由经验医学转向循证医学（Evidence-Based Medicine EBM）EBM被誉为“21世纪的临床医学”。1994年，Sackett教授在英国牛津大学创建了世界上第一个EBM中心基本概念：慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究依据，同时结合临床临床医生的个人专业知识和临床经验（必备条件），考虑患者的权利、价值和期望（关键因素），将三者完美地结合以制定出每一个具体患者的个体化治疗措施。,循证医学,2018/9/26,31,中心思想：任何医疗决策的确实，都应基于客观的临床科学研究依据，即临床医师开处方，
10、专家们制定治疗指南，政府制定医疗卫生政策，都应根据现有的最可靠的科学依据进行。内容：涵盖病因学、诊断试验、治疗性临床试验、药物不良反应、疾病预后、临床经济学、卫生技术评估、临床决策分析等多方面的研究评价。,循证医学,2018/9/26,32,核心： 1.高质量的前瞻性随机双盲对照临床试验（RCT）2.多中心荟萃分析：是循证医学最高级别的证据。（将多个单中心RCT结果综合分析，最终形成一个单一数值的评估的一种统计学方法）3.系统评价（systematic review）：按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关的原始研究报告，对多中心荟萃分析进行科学的定量合成，从而得出综合可靠地结论,循证医学,2
11、018/9/26,33,一篇荟萃分析,2018/9/26,34,四、学习诊断学的要求,能独立进行系统而有针对性的问诊。 能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。 熟悉常用化验检查方法及临床目的和意义。 心电图的操作和分析。 完整病历的书写。 能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出初步诊断。,2018/9/26,35,重 点,1.问诊:即通过医生与患者之间的问与答，了解疾病发生、发展、变化的过程。2.症状：患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。3.体征：是患者患病时，患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，是医师通过体格检查发现的异常征象。,201
12、8/9/26,36,4.体格检查：是医生用自己的感官(眼、耳、鼻、舌)和传统的辅助器具（听诊器、血压计、体温计 ）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。5.临床思维：临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判定个体所患疾病的过程。,重 点,2018/9/26,37,问 诊,第 二 篇,2018/9/26,38,问诊（inquiry）是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。 问诊是病史采集的主要手段。,2018/9/26,39,问诊的医德要求,严肃认真 尊重隐私 对任何患者一视同仁 对同道不随意评价 患者的教育和健康指
13、导,2018/9/26,40,问诊的内容,（一）一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。,2018/9/26,41,（二）主诉（chief complaint）指患者感受最痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊的主要原因及其持续时间。,简明扼要,症状：,气短、咳嗽,体征：,浮肿、包块,问诊的内容,2018/9/26,42,3 现病史（history of present illness） 指疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。,（1）起病的情况：,（2）主要症状特点：,（3）病情的发展与演变：,急起、缓起、起病时间,部位
14、、性质、持续时间,主要症状的变化、是否有新症状出现,（4）病因及诱因：,问诊的内容,2018/9/26,43,（5）伴随症状：,（6）诊治经过：,（7）病程中的一般情况：,主要症状以外的症状， 用以鉴别诊断及判断有无并发症,发病到就诊时接受的诊治,精神、体力、饮食、二便情况等 估计病情轻重、辅助治疗的参考,问诊的内容,2018/9/26,44,4 既往史：指患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，尤其是与本次发病有关的疾病。过敏史、手术史。 5 系统回顾 6 个人史 指患者的生活经历。,问诊的内容,2018/9/26,45,7 婚姻史 未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况等。 8 月经生育史 针对女
15、性患者。 9 家族史 询问患者的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与遗传有关的疾病。,问诊的内容,2018/9/26,46,1 首先要有高度的同情心和责任感。语言通俗易懂，避免用医学术语。 2 直接询问患者，幼儿或神志不清者可询问患者家属或知情者。 3 问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问。避免暗示性提问。,问诊的方法与技巧,2018/9/26,47,4 提问时要注意系统性、目的性和必要性，避免重复提问，以及要专心听患者叙述。 5 对危重患者应扼要询问，进行必要的体格检查后，立即进行抢救，待病情平稳后再作详细问诊补充。 6 及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，
16、提高病史的真实性。,问诊的方法与技巧,2018/9/26,48,发热的分度是：低热 ；中等度热 ；高热 ；超高热 。 发热的临床过程一般分为以下三个阶段： ； ； 。 大量咯血量 中等量咯血 小量咯血量 。 呼吸困难的病因主要是 和 疾病。 肺源性呼吸困难临床上分为三型 、 、 。,常见症状的复习题,2018/9/26,49,大叶性肺炎咳痰 ，肺水肿咳痰 。 黄疸按病因学分类分为 、 、 。 胆汁瘀积性黄疸，实验检查可见，血清结合胆红素 ，尿胆红素试验 ，尿色 ，大便呈 。 肝源性水肿最突出的表现是 ，肾源性水肿最先出现水肿的部位是 。 膀胱刺激征包括 、 、 。,常见症状的复习题,2018/9/26,
