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1、咳 嗽,医科大学附属中医医院内科教研室,主要内容,什么是咳嗽？为什么会患咳嗽？ 咳嗽的危害有多大？ 何为咳嗽的类证鉴别？ 咳嗽的治疗原则是什么？ 怎样辨证施治咳嗽？,咳 嗽,定义六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。 释义咳： 有声无痰嗽： 有痰无声咳嗽：有痰有声,历史沿革,历史沿革-病因病机,（1）素问.咳论指出咳嗽是“皮毛先受邪气”：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，皆能致咳。（2）五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，咳嗽不止限于肺，亦不离乎肺。,历史沿革分类,诸病源候论咳嗽候有十咳
2、之称：五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳。景岳全书首次把咳嗽分为外感与内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤 咳 嗽的病理过程。,历史沿革论治,3论治（1）景岳全书强调辨证当以阴阳虚实为纲，外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。（2）赵献可医贯对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反归于肾”。 （3）俞昌医门法律论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。,历史沿革论治,（4）王纶名医杂著论咳嗽证治：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚
3、治法也。”（5）虞抟医学正传：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。,范围,中医咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本病是以咳嗽为主要症状的病症 西医上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。,病因病机病因,1外邪袭肺（1）六淫口鼻、皮毛人体肺气雍遏,失于宣降咳嗽。,病因病机病因,（1）条件：内因起居不慎，寒温失宜，过度疲劳卫外功能减退、失调外因天气冷热失常，气候突变 （2）以风邪为先导：挟寒风寒 挟热风热挟燥风燥 河间六书。咳嗽论：“寒、湿、燥、暑、风、火六气，皆令人咳”。,风燥,风热,
4、风寒,痰热郁肺,肺阴亏耗,脏腑功能失调病及于肺咳嗽 （1）他脏有病及肺：嗜好烟酒熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙博痰热；饮食不节，过度劳倦损伤脾胃脾失健运痰湿内生上渍于肺咳嗽情志过激，郁怒伤肝肝失条达气郁化火气火循经上犯于肺咳嗽 （2）肺脏自病：肺脏的多种疾病迁延不愈损伤肺气，灼伤肺阴肺失宣降，肺气上逆咳嗽,2内邪干肺,病机,故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。（2）“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（素问咳论）咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺亦可导致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。 但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。,病机,2基本病机内外邪气干肺，肺失宣
5、降，肺气上逆。,诊查要点,一、诊断依据二、相关检查三、 病证鉴别,诊查要点 诊断依 据,1咳嗽有声，或咳吐痰液。 2外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长咳而伴喘。 3听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性罗音。,诊查要点 相关检查,1血常规：急性期，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。血沉：增快 2痰培养：确定病原微生物 3肺部X 线摄片：正常或肺纹理增粗。,慢支肺气肿,急性大叶性肺炎,浸润性肺结核,肺癌,病证鉴别,1咳嗽特点的鉴别2咳痰特点的鉴别3咳嗽与咳喘的鉴别,病证鉴别咳嗽特点的鉴别,1）时间、节律：咳嗽白天多于夜间外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减
6、痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽肺燥阴虚,病证鉴别咳嗽特点的鉴别,（2）性质、声音：咳声洪亮有力实证；咳而声低气怯虚证；咳声嘶哑燥咳；咳声重浊痰多风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑风热、痰热咳嗽；咳声短促肺燥阴虚；,病证鉴别咳嗽特点的鉴别,（3）加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者痰湿； 情志郁怒加重者气火；劳累、受凉加重者痰湿、虚寒,病证鉴别咳痰特点的鉴别,内容： 色、质、量、味咳而少痰燥热、气火、阴虚；痰多湿痰、痰热、虚寒痰白、稀薄属风、属寒；痰黄而稠属热痰白质粘阴虚、燥热；痰白清稀、呈泡沫状属虚、属寒,病证鉴别咳痰特点的鉴别,咯吐血痰肺热、阴虚；脓血相间痰热郁结成痈咳嗽，咯吐粉红色泡
7、沫样痰，咳而气喘，呼吸困难心肺阳虚，气不主血；咯痰有热腥味，或腥臭气痰热，味甜-痰湿，味咸-肾虚,病证鉴别咳嗽与咳喘的鉴别,咳嗽咳嗽为主要症状，不伴喘促 咳喘咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点,辨证论治,一、辨证要点 二、治疗原则三、分证论治,辨证要点辨外感内伤,辨证要点辩症候虚实,外感咳嗽风寒、风热、风燥邪实 内伤咳嗽痰湿、痰热、肝火邪实正虚； 阴津亏耗虚或虚中挟实,治疗原则,1分清邪正虚实 外感咳嗽祛邪利肺：风寒疏风散寒；风热疏风清热；风燥清肺润燥 内伤咳嗽邪实正虚祛邪扶正，标本兼顾,治疗原则,2分清轻重缓急 一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈
8、易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。,分证论治,（一） 外感咳嗽（二）内伤咳嗽,分证论治,外感咳嗽 1风寒袭肺证2 风热犯肺证3 风燥伤肺证,分证论治,外感咳嗽风寒袭肺证 证机概要风寒袭肺，肺气失宣 治法疏风散寒，宣肺止咳 方药三拗汤合止嗽散,分证论治,证机外感咳嗽风热犯肺证 概要风热犯肺，肺失清肃 治法疏风清热，宣肺止咳 方药桑菊饮,分证论治,凉燥伤肺 症状咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热，无汗。苔薄白而干，脉浮紧 治法疏风散寒，润肺止咳 方药杏苏散加减：苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘草以温润止咳。,分
9、证论治,内伤咳嗽 1痰湿蕴肺证 2痰热郁肺证 3肝火犯肺证 4肺阴亏耗证,分证论治,内伤咳嗽痰湿蕴肺证 证机概要脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气 治法健脾燥湿，化痰止咳 方药二陈平胃散合三子养亲汤 前方燥湿化痰，理气和胃，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。后方降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。 半夏、茯苓燥湿化痰苍术,分证论治,内伤咳嗽痰热郁肺证 治法清热肃肺，豁痰止咳 方药清金化痰汤 本方清热化痰，用于咳嗽气急，痰黄稠厚，胸闷，身热 方解桑白皮、黄芩、山栀清泄肺热贝母、栝楼、桔梗、甘草、橘红、茯苓止咳化痰麦冬、知母养阴化痰,分证论治,内伤咳嗽肝火犯肺证 证机概要肝郁化
10、火，上逆侮肺 治法清肝泻肺，化痰止咳 方药加减泻白散合青黛散，前方顺气降火，清肺化痰，后方清肝泻火化痰。合之使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平 方解青黛、海蛤壳清肝化痰，青皮、陈皮疏肝理气和胃、黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热、知母、粳米、甘草补中养胃 生津,分证论治,内伤咳嗽肺阴亏耗证 证机概要肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降 治法滋阴润肺，化痰止咳 方药沙参麦冬汤加减 本方甘寒养阴，润肺生津。用于阴虚肺燥，干咳少痰 方解沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋阴润燥 银柴胡、青蒿、鳖甲、扁豆、甘草和养胃气 、山药、茯苓、桑叶 清宣肺热 川贝、知母、杏仁,分证论治,内伤咳嗽肺阴亏耗证 备选方二冬二母汤：麦冬、天冬
11、、川贝母、知母、沙参、百合、生地黄、桔梗、苦杏仁、梨皮 加减咳嗽较甚加紫菀、冬花、百部；痰粘难咯加海蛤粉、海浮石、栝楼、黄芩； 痰中带血加丹皮、山栀、藕节、白茅根；潮热骨蒸加银柴胡、青蒿、地骨皮、功劳叶,治疗禁忌,（1）注意审证求因，切勿见咳止,须按不同的病因分别处理。 （2） 外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。（3）忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。,预后转归,外感咳嗽暴病实其病在肺易于表散清肃治疗较易，预后较好。但若发热不退，形衰神疲者多预后不好 内伤咳嗽病久多虚常迁延不愈一般肺病轻而肾病重，脾居其中。若能及早治疗多能痊愈；若失治误治，病久及肾，发为肺胀治疗困难，预后差,现代研究进展贴敷,附片、肉桂、干姜各20g,山奈10g,共研末，装瓶，先用拇指在双侧肺俞穴用力按摩半分钟左右，使局部潮红，再将药粉一小撮放在穴位上，再用3cm *3cm医用胶布固定，隔日换药1次。若为久咳者，先用生姜及葱白捣汁擦拭肺俞穴及脊柱两侧。对急慢性咳嗽均有效，尤适用于小儿咳嗽。,远离咳嗽，呼吸顺畅,谢谢 请各位同学课后注意复习!,
