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1、肿 瘤 学 总 论,江宁医院肿瘤中心 周荣平,学时分配,肿瘤总论2学时 食管、胃、结直肠、肝、胰癌3学时 鼻咽、肺、乳腺、泌尿系肿瘤3学时 自学体表肿瘤、中枢神经系统肿瘤、骨肿瘤,肿瘤长的啥样,？,乳 腺 导 管 癌 图 片,肝 癌 图 片,肝转移癌图片,肺 癌 图 片,骨 肉 瘤 图 片,骨 软 骨 瘤 图 片,脑 膜 瘤 图 片,皮 肤 黑 色 素 瘤,肾 癌 图 片,食管癌内窥镜图片,脂 肪 肉 瘤 图 片,家 族 性 结 肠 息 肉 病,腹 膜 转 移 瘤,鼻 咽 部 先 天 畸 胎 瘤,肝 癌 晚 期 图 片,到底多少人患癌,？,世界卫生组织在第18届国际抗癌联盟大会上报告每年癌症的
2、新发病例超过1000万，癌症死亡超过600万，占世界死亡总数的1 2，现症的癌症患者超过2000万。,什么是癌,？,肿瘤的定义tumor,是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素共同作用下所发生的异常增生与异常分化所形成的新生物。,增生proliferation,细胞数量的增多，通过细胞的无丝分裂或有丝分裂来完成。 生理性增生和病理性增生（细胞增生过多过量）,红细胞 死亡后 的补充,妊娠期 乳腺的 增生,细胞的 再生,病理性增生,一般性增生 肿瘤性增生,一般性增生特点是细胞 的增生受到一定机制的 控制，有一定的限度， 增生的细胞的形态、功 能、代谢和原有细胞一 致，可称为良性增生。 消除刺激因素
3、后，增生 即停止。,炎性增生（消化道炎 性息肉、下肢皮肤 慢性溃疡等） 激素紊乱（巨人症、 肝病引起男性 乳腺发育）,肿 瘤 性 增 生,恶性增生 包括良性肿瘤的增生,是一组在特定因素作用下细 胞不断增生质变形成的失控 性、无限制性、不协调性增 生，增生的细胞形态、功能 代谢等多方面与正常细胞有 质的区别，形成恶性肿瘤。,环 境 饮 食 生物性因素,酶的多态性,基因不稳定,微卫星不稳定,Intereaction,DNA损伤,修 复,修 复,DNA突变,癌变,遗传易感性,分化differentiation,是指原始干细胞在发育过程中渐趋成熟的过程。通过分化形成不同的组织器官。,肿瘤病理学中将这种
4、 肿瘤细胞与其来源的 正常细胞的相似程度 称为分化。,异常分化,分化程度 （肿瘤细胞 与正常细胞 相似程度）,高 中 低,恶性度低（工级）恶性度中等（级）恶性度高（级）,未分化癌恶性度更高,正 常 上 皮,增 生 微腺瘤,早 期 腺 瘤,中 期 腺 瘤,晚 期 腺 瘤,癌,浸 润 转 移,基 因,APC,K-ras,DCC,P53,nm23?,其它,胃肠肿瘤癌变过程分子事件模式图,甲基化,增生,异常增生,分化高,分化低,化学因素 物理因素 生物因素,遗传易感性 内分泌因素 免 疫 因 素,外因 环境因素,内因 内在因素,癌 症 的 病 因,化学因素,职业与肿瘤,1775年英国的Pott 发现煤
5、燃烧后产生 的烟炱和焦油能使 扫烟囟童工成年后 发生阴囊皮肤癌， 动物实验证实系焦 油中的二甲基苯蒽 苯并芘等致癌。,纺纱工人和机械师中皮 肤癌高发是因为这些工 人使用用矿物油润滑的 设备，润滑油中含有来 自于蒽的芳香烃。类似 的问题发生于从事由天 然石油中制造蜡的工人 中。,1895年德国Rehn报导 染料生产工人由于接 触芳香胺类化合物致 膀胱癌，动物实验证 实为乙萘胺。,世界各地的病例报告表 明石棉肺的工人中，肺 癌占20-50%，并有高比 例的胸膜间皮瘤。,肿瘤的病因学往往从流 行病学调查、实验研究 临床观察发现的,吸烟与被动吸烟,吸纸烟与肺癌 之间的联系的 是1939年在原 西德进行
6、的一 项病例对照研 究,吸黑烟草的人 比吸浅黄色烟 草的人对于肺 癌、喉癌、食 管癌、膀胱癌 口腔癌和咽癌 有2-3倍的超额 危险；都有超 额危险,吸烟产生稠 环芳胫、芳香 族、胺类等有 混合致癌作用,饮食与食品污染,脂肪和肉 国际水平 的相关研究 重复发现脂 肪消耗与乳 腺癌之间， 及脂肪或肉 的摄入与结 肠癌之间有 很强的联系。,糖与癌 糖类摄入 过量的人， 发生某些癌 肿，如胆囊 癌、子宫体 癌的机会增 加,水果和蔬菜 中的微量营养 素可减少自由 基对DNA的攻 击，阻止导致 癌症的突变,食品添加剂 和污染物 亚硝酸盐和硝酸盐 自然存在于许多食 品中，如许多蔬菜 中或作为肉类和其 它产品
7、的防腐剂， 是动物很强的致癌 物,酒 的主要代 谢产物乙醛已 证实肯定有致 癌作用。酒精 饮料与口腔、 咽、喉、食管 和肝等癌症有 关,食物 加工后的 热烈解物,霉变食物中的 黄曲霉毒素 与肝癌发病有关,药物 各种类型的化疗 均增加这些病人 患白血病的危险 雌激素替代疗法， 增加子宫内膜癌的 危险,物理因素,宇宙射线 土壤、建材 医用射线,基因突变 基因表达异常 激活潜在病毒,癌 变,紫外线,皮肤癌,生物因素,主要为病毒因素，如EB病毒与鼻咽癌等，单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关。,致癌病毒,DNA肿瘤病毒,RNA肿瘤病毒,此外，寄生虫与肿瘤有关。,遗传因素,与人类癌症的关系虽无直接证据，但癌
8、症有遗传倾向性，即遗传易感性，如结肠息肉病综合征，内分泌腺瘤病，乳癌，胃癌等。,遗传性肿瘤,视网膜母细胞瘤 常 染色体显性遗 传，40%为遗 传性，50%可 遗传给下一代,多发性内分泌 肿瘤病综合征 (MEN-)MEN-1 甲状腺、胰腺、垂体、 50%为家族性。MEN-2 甲状腺髓样癌，嗜铬细胞瘤 甲状旁腺疾病， 粘膜神经节肿瘤,神经母细胞瘤 常染色体遗传， 80%在5岁以前发病。,肿瘤遗传易感性,代谢酶系统遗传易感性是致癌物在某 种遗传素质下，通过体内代 谢活化而致癌。 染色体不稳定、结构重排和癌基因激活。 DNA限制性片段长度的多太性 免疫缺陷增加了肿瘤的发病率,胃肠肿瘤易感人群,内因：遗
9、传因素 FAP 抑癌基因突变：（APC、DCC、P53） HNPCC错配修复基因突变：（MMR） J-P综合征 幼年性息肉征代谢酶多态性：（GSTs、NATs、P450、MTHFR、NQO1）外因：物理、化学、生物,内分泌因素,与肿瘤发生有关的激素，较明确的激素为雌激素，如雌激素及催乳素与乳癌有关，子宫内膜癌与雌激素也有关。,免疫因素先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤，关于肿瘤发生还有其它方面因素，如营养，微量元素，精神因素等。如HIV阳性的个性发生Kaposi肉瘤和NHL危险极高。,正 常 上 皮,增 生 微腺瘤,早 期 腺 瘤,中 期 腺 瘤,晚 期 腺 瘤,癌,浸 润 转 移,基 因,A
10、PC,K-ras,DCC,P53,nm23?,其它,甲基化,肿瘤的发生,启动阶段,促进阶段,演进阶段,不典型增生：轻度（级）：增生细胞占上皮层的下1/3, 中度（级）：占下2/3者， 重度（）：累及全层者,遗传性因素,获得性因素,癌基因激活 抑癌基因失活,腺 瘤,癌,肠腔内因素,恶变（肠道）,肿瘤的转归,肿瘤细胞不受机体的调控而按自己特有的生长方式发展，其发展是不可逆的。 不断地获得新的生物学性能，出现分化更低、增殖更快的细胞群，使得肿瘤的恶性程度不断增大，直至随机体的死亡而灭亡 。 其转归不仅取决于肿瘤细胞本身的恶性程度，还取决于体内外各种因素。,宿主,肿瘤,压迫、侵蚀、分泌激素、酶等使机体
11、出现梗阻、破溃、出血、内分泌失常、贫血、诱发感染等症状，以致最终出现全身多系统脏器功能衰竭、死亡。,免疫防御系统也对“异己”进行识别与排斥。若免疫功能强则肿瘤细胞将被清除体外。一旦癌细胞突破免疫监视，则成长为瘤。,生长方式,膨胀性生长：肿瘤在周围无明显阻碍时，向四周均匀扩张，当机械性地挤压邻近组织，遇有较大阻力时，肿瘤可被塑成椭圆、扁圆或哑铃形等。该生长方式多见于良性肿瘤，且多有包膜或包膜不完整。此外，部分恶性肿瘤亦可呈膨胀性生长，如早期肉瘤、甲状腺滤泡型癌、肾癌、部分肝细胞型肝癌。通常有包膜的恶性肿瘤无论包膜完整与否，都较无包膜者预后良好。 浸润性生长：该生长方式为恶性肿瘤的生长特点，表现为
12、肿瘤细胞沿周围组织间隙或淋巴管向周围组织伸展，从而使肿瘤组织与周围正常组织界限不清，相互交错，无包膜。正是由于肿瘤组织与正常组织间缺乏明显的界限，易使手术切除不彻底而导致手术后局部复发。,肿瘤,浸 润 邻 近 组 织,淋巴道转移,穿透淋巴道,内皮细胞,（瀑布式、跳跃式）,血道转移,穿透血管,内皮细胞,种植转移,由浆膜面破口脱落,由粘腊脱落腔道,（肿瘤播散，形成转移瘤）,肺癌浸润肺门,结肠癌肝转移,肝转移瘤： 胃肠道、乳腺、肺等，多个、体积较大、散在分布,胃癌的腹膜转移,临床表现,肿瘤的性质、发生组织、所在部位以及发展速度决定临床特点。一般早期多无明显症状，但原发于特定功能的器官或组织早期即可有
13、明显的临床表现。,(一)局部表现,肿块 梗阻 出血 溃疡 淋巴结转移,（二)全身症状 肿瘤早期常无明显全身症状。如肿瘤影响进食或并发感染、出血等，则可表现出明显的贫血、乏力等全身症状。晚期恶性肿瘤常出现恶病质。某些部位的肿瘤常呈现相应的功能亢进或低下表现。有些肿瘤是以全身症状或全身转移症状而就医，因此对原因不明的乏力、体重减轻或恶病质表现者应作全身检查以排除恶性肿瘤。,诊断,病史 体格检查 实验室检查 影像学检查 内窥镜检查 病理学检查,(一)病史1年龄一般认为，儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤及血液系统肿瘤；中老年肿瘤患者多为癌。2病史一般良性肿瘤病程长，恶性肿瘤病程短，低
14、度恶性肿瘤发展缓慢。3过去史应了解有无肿瘤家族史；有无明显的癌前期病变或相关疾病，如食管癌有黏膜的不典型增生，肝癌与慢性乙型肝炎及肝硬化相关等；有无不良嗜好及职业因素。,(二)体格检查1全身检查一般性常规体检，尤应注意颈、腹股沟有无肿大淋巴结，腹内肿瘤注意肝脏和直肠指检。2局部检查肿块部位，判断肿瘤所在脏器；肿瘤性状，了解肿瘤的大小、质地、外形及与毗邻脏器的关系等；区域淋巴结或转移灶的检查。,(三)实验室检查,1常规化验血、尿、粪常规。,恶性肿瘤常有贫血，血常规化验可提示，如胃癌常伴有恶性贫血泌尿系统肿瘤常伴有血尿胃肠癌常大便隐呈阳性,2血清学检查,酶学检查：碱性磷酸酶(AKP)肝癌，成骨细胞
15、瘤。酸性磷酸酶前列腺癌。LDH肝癌，恶性淋巴瘤。激素：性激素，甲状腺素，甲状旁腺素。绒癌绒毛膜促性腺激素,肿瘤标志物的价值及临床意义,（1)定义指肿瘤组织细胞由于癌基因及其 产物的异常表达所产生的抗原和生物活性物质，在正常组织或良性疾病几乎不产生或产量甚微。Tumor Marker一词于1978年在美国召开的人类肿瘤免疫诊断大会上提出的，次年在英国第七届肿瘤发生生物学和医学大会上被确认，并公开引用。,(2)临床常用的肿瘤标志物,甲胎蛋白(AFP)1963年前苏联的Ablelev在肝癌移植小鼠中发现AFP，次年在肝癌患者血清中现AFP升高，1970年后应用于临床AFP为单链多肽，基因位于第四对染
16、色体上。,临床意义：1)正常值：500ugL持续4周AFP在200500ugL持续5周并排除其他原因 的AFP升高。,癌胚抗原(CEA)1965年发现的一种糖蛋白是癌组织和胎儿细胞共有的抗原常用的测定方法为放射免疫法(RIA)正常值：不吸烟者为2.55ug/L吸烟者为310ug/L临床应用：1)良性疾病时可轻度升高。2)恶性肿瘤时升高且与分期有关3). 根治性切除术后可降到正常水平4). 肿瘤复发时可再度升高，可用于疗效判定及 估计预后。,基因诊断,根据有无特定序列，确定有无： 1、癌基因激活，过度表达 2、抑癌基因突变，失活 。,影像学检查,1.X线检查,(1)透视与平片 （X线平片显象是各层组织重叠的影象，某些病灶可被其前后重叠的复合影象遮盖而显示不清，但对于胸部、骨胳系统肿瘤有帮助。 胸部（单发块影、肺内多发阴影、肺门增大和移位、肺不张） 骨胳系统（骨质破坏、骨膜增生、周围软组织肿块）,
