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1、老年急性冠脉综合征,2012年3月15日,主要特点 临床表现 危险分层与诊断 治疗措施 预防与综合管理,急性冠脉综合征,包括：急性心肌梗死不稳定型心绞痛 是威胁老年人生命的最常见疾病,国外资料：60%AMI 患者的年龄超过75岁 我国资料：非ST段抬高AMI(NSTEMI)患者平均年龄63岁 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）平均62岁,主要特点,多支血管病变 病变复杂 多为弥漫、钙化、迂曲病变 慢性闭塞病变多 部分患者已经存在侧支循环,主要特点,老年人器官功能的减退 伴随多种疾病 伴有心功能不全、瓣膜疾病、其他伴随疾病 如合并糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病,老年心血管病理生理特点,血管硬化度
2、增加 左心室功能受损 血管内皮功能异常 肾上腺能反应性下降 心脏储备减少 心功能代偿能力差,临床表现,不典型 典型AMI不足40% 常见：气短，呼吸困难， 恶心、呕吐、乏力 晕厥、急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状,临床表现,疼痛为主要表现-80岁以下 部位：胸、其他部位： 10%上腹痛 ，伴恶心、呕吐 头颈部、咽部、下颌部痛 牙痛、颈痛、肩背痛 无痛性心肌梗死：15-75%,就诊入院延迟：胸痛轻微认知受损合并其他疾病 诊断困难：合并陈旧心梗、心脏传导阻滞、束支传导阻滞导致心电图不典型 同时发生急性疾病，或其他疾病恶化：肺炎、慢性阻塞性肺病、髋部骨折,NSTEMI最常见，85岁以上者占55
3、%65岁以下者不足40%心梗2天死亡率,AMI 老年出院后，每增加10年，6个月 死亡率增加70% STEMI的并发症如心脏游离壁破裂 心源性休克更常见与老年人 游离壁破裂病死率90% 心源性休克即使及时进行最佳治疗，病死率50% STEMI 老年住院患者生存者一年病死率可达30-40% 死亡最多发生在最初30天内 85岁以上和65岁以下相比，死亡率增加了10倍 女性：65岁以下30%，85岁以上62%，更不典型，死亡率更高,危险分层与诊断,早期识别高危 积极治疗高危患者 低危患者，需要进一步评估冠脉病变导致的心肌缺血的范围和严重程度，再根据评估结果决定进一步治疗措施 强调积极治疗高危同时，避
4、免对低危老年过度治疗导致过多医疗风险及支出,血清肌钙蛋白（cTnT、cTnI）对危险分层及预后评估有重要价值 非ST段抬高的患者中，对检出老年小灶心肌梗死更有价值 BNP、NT-ProBNP除了作为心力衰竭的诊断指标，也可用于ACS危险分层 老年如疑为ACS应收入院观察，连续监测心电图和心肌损伤的标记物的改变，动态进行危险评估,治疗措施,老年人干预治疗获益与风险并存，必须谨慎考虑并评价老年人治疗的潜在获益 治疗方案应根据个体状况，并存疾病，认知状态，预期寿命，患者意愿及不良反应评估获益或风险综合确定治疗策略,STEMI的再灌注治疗,治疗关键：早期再灌注（溶栓或介入） 临床上，年龄越大，再灌注治
5、疗比率越低 65-69岁，69%接受再灌注治疗 85岁以上只有20% 老年人就诊时，经常不符合STEMI再灌注治疗标准 遵循STEMI再灌注治疗整体目标，尽量缩短闭塞血管再通时间，避免任何治疗措施的延迟,溶栓治疗,除注意年龄因素外，应注意有无高血压，TIA、脑卒中，等病史并评估发生出血及其他出血的风险 多数研究证明老年人心肌梗死溶栓与年轻人一样获益 85岁以上老年人，溶栓出血性卒中发生率1.7%，明显低于30天病死率30.3% 高龄老年ACS患者溶栓治疗适应症与禁忌症和其他年龄组相似，没有充分理由将高龄作为溶栓的禁忌,75岁以上高龄ACS患者溶栓药物剂量调整为常用剂量75%，以减少出血性并发症
6、 新型溶栓药：Hirulog用于老年，使老年溶栓获益风险比有增加,直接经皮冠脉介入治疗（PCI）,PCI脑部并发症的发生率较低，有降低死亡率的优势 直接PCI治疗AMI的临床效果和远期预后可优于溶栓治疗 2002年美国心脏病协会国家心血管数据：8828例平均84岁高龄老年患者，PCI（75%支架）的高龄ACS患者进行了3个月的随访，结果发现，与接受冠脉旁路移植术，单纯药物治疗比，早期接受PCI者不良事件发生率最低 荟萃分析：PCI能改善老年人STEMI的临床预后,冠状动脉旁路移植术（CABG）,高龄患者进行CABG的手术风险和围术期病死率、MI和卒中发生率均增加 术后并发症和卒中的发生率更高
7、GRACE研究：65岁以下出血性事件2-3% 85岁以上高达6% 大于70岁AMI患者，应首先考虑介入治疗 非体外循环旁路移植（CPB）优于常规CABG,再灌注治疗策略,条件允许，应积极进行介入治疗 没有条件，强调溶栓的重要性 高度个体化，而并非仅仅根据指南做出选择,UA/NSTEMI介入治疗,主要目的是迅速缓解心肌缺血和预防心脏事件 高危不稳定的UA/NSTEMI患者，如经充分药物治疗后疗效不佳，推荐早期进行介入治疗 进行早期血管重建治疗面临的手术风险增加，但是介入治疗的总体获益可能更大 年龄不应成为进行早期介入治疗的障碍,TACTICA-TIMI结果：比较6个月的主要终点事件发生率 中青年
8、：早期PCI相对减少20.4%的早期（30d）死亡率或MI 年龄65岁的患者早期PCI相对减少42%早期死亡率或MI 年龄75岁的患者早期PCI相对减少56%早期死亡率或MI 年龄75岁的患者早期PCI重度出血的发生率3倍于非手术治疗,FRISC-II研究表明，老年ACS患者早期介入治疗在减少死亡和心肌梗死方面显著获益，且这种获益可持续1年以上 GRACE研究，表明血运重建治疗改善所有的包括高龄患者的预后 老年及高龄ACS患者由于常合并糖尿病，冠脉病变复杂，常为小血管，长病变及弥漫性病变并存,美国国家心血管网协作研究，接受PCI80岁的老年患者与80岁的患者，近10万例，进行分析比较， 80岁
9、的老年患者PCI后发生死亡、心肌梗死、卒中和出血并发症多，并发症增加2-4倍， BASKET试验，老年患者和3支血管病变、多发病变、长病变和小血管病变者使用药物洗脱支架（DES）和金属裸支架对比，与80岁的患者，DES明显降低再狭窄，,围术期风险,术中血管急性闭塞、外周血管并发症（如穿刺部位出血、假性动脉瘤、动静脉瘘等）以及抗栓治疗中出血的发生率较年轻患者明显增加,ACS药物治疗,抗血小板和抗栓治疗：主要阿司匹林、氯吡咯雷、肝素、低分子肝素和血小板IIb/IIIa受体拮抗剂等 尽早应用阿司匹林，剂量75-325mg/d 阿司匹林获益不受年龄影响，高危及老年绝对获益最大,指南推荐氯吡咯雷用于所有
10、ACS病人，不管是否计划进行PCI 进行冠脉旁路移植术前5d应停用氯吡咯雷 一项老年患者的观察性研究，联合使用阿司匹林和氯吡咯雷增加出血风险，阿司匹林的剂量小于100mg/d时，出血风险最低,血小板IIb/IIIa受体拮抗剂获益结论不一致 2009年ACC/AHA指南指出：已应用阿司匹林和低分子肝素的ACS患者行PCI治疗时，血小板IIb/IIIa受体拮抗剂不作为常规联合应用,肝素,2010年ESC心肌再血管化指南：尽管老年患者应用肝素的出血风险增加，随机临床研究证据显示老年NSTEMI-ACS患者应接受与非老年患者相同的抗凝治疗，对于中高危和极高危的NSTEMI-ACS患者应用低分子肝素是I
11、a类指征,年龄相关的凝血和纤溶系统的改变可能影响抗栓治疗的效果，增龄与肝素出血风险相关，普通肝素容易受其他因素影响，剂量应根据体重调整 低分子肝素使用方便，无需检测APTT，较少发生肝素诱导的血小板减少，可以替代普通肝素 随着增龄肾功能下降，老年人经肾清除抗凝因子减少，低分子肝素清除减少，体内蓄积增加，是导致慢性肾功能不全患者出血风险增加的重要原因,应根据体重（普通肝素）和肾功能（低分子肝素）调节老年人抗凝药物的剂量 EXTRACTTIMI25研究，肌酐清除率Ccr30ml/min；Ccr 30-60；Ccr 60-90；Ccr90ml/min患者大出血发生率分别：5.7%，3.5%，2.3%
12、，1.2% ASSENT3-PLUS研究，年龄大于75岁，应用常规剂量肝素导致卒中和颅内出血的发生率增加，应按年龄调整药物剂量,直接凝血酶抑制剂,比伐卢定，有研究显著减少75岁以上患者1年病死率，且出血发生率显著下降 证据少，尚不推荐 预防消化道出血：可同时给予抑酸药，质子泵抑制剂，胃粘膜保护剂,改善心肌缺血,受体阻滞剂可减少AMI死亡率、再缺血事件、心力衰竭、室上性及室性心律失常 血流动力学不稳定患者，应用需谨慎 无禁忌症的老年ACS患者应在24小时内开始使用受体阻滞剂 对左心室射血分数下降的AMI患者应早期予血管紧张素转化酶抑制剂药（ACEI） 如没有禁忌，第一个24小时内开始给予ACEI
13、治疗,在患者能够耐受前提下，受体阻滞剂和ACEI均应逐渐增加剂量达到靶剂量 伴有慢性阻塞性肺部疾病、心功能不全、低血压、心率慢者，应个体化，从小剂量开始滴定，检测用药后患者临床症状，体征的变化并及时调整剂量和治疗方案，以免不良反应,硝酸酯类药物通过扩血管，减轻心脏负荷改善心肌缺血 ACS早期应用可减轻心肌缺血症状，但不能降低死亡率 钙离子拮抗剂只在上诉药物治疗症状未缓解或对上诉药物不能耐受时使用,调脂治疗,早期使用同年轻人一样获益 改善预后、降低终点事件 尽早使用，尽快达标 起始剂量根据患者病情、合并疾病和用药、血脂基线水平等决定 强化降至目标：使原有LDL水平降低30-40%，LDL-C2.0mmol/L,预防与综合管理,积极控制危险因素、稳定动脉粥样斑块、预防血栓形成 做好一、二级预防 医师对老年患者生活质量、生理功能、认知能力应有充分评估，把老年ACS治疗的风险降至最低,谢谢,
