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1、机械通气在心功能不全患者中的应用,陆军总医院干部病房二科 杜玉国,机械通气是心脏病患者常用的治疗手段,美国6个州共6,469,674名住院患者 180,326 (2.8%)接受机械通气 AMI 1.7% 心脏功能不全 18.4%,Company Logo,全球20个国家361个ICU中15,757名患者 5,183 (33%)接受机械通气急性呼衰 68.8% 原因 术后 20.8% 肺炎 13.9% 充血性心衰 10.4% 全身性感染 8.8% 创伤 7.9%,Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, et al. The epidemiology of me
2、chanical ventilation in the United States. Crit Care Med 2010; 38: 1947-1953 Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation. A 28-day international study. JAMA 2002; 287: 345-355,机械通气与心功能不全的矛盾与统一,传统观念认为机械通气可减少回心血量，抑制心功能，常在严重低氧血症
3、时“被动”应用，但这时多已出现严重的循环障碍和多脏器损伤，即使一过性氧合状态好转也不能改善预后。 近年来，随着呼吸与循环基础、临床研究的不断深入，机械通气已成为治疗心功能不全的重要手段。,呼吸胸内压的变化对静脉回流 和心功能的影响,RH 和胸腔内大静脉受Ppl影响，并随呼吸周期变化，吸气时膈肌下降 IAP 呼气时IAP正常（接近大气压），外周静脉压不受呼吸周期影响，全身性静脉回流 (broken arrow)取决于驱动压（胸腔外大静脉EGV压-RAP），自主吸气时Ppl (RAP) ，IAP(EGV) ,PreloadTransmural pressure,跨壁压（Ptm） 舱或血管内外压力差
4、= 血管内收缩压 Ppl 非胸腔内血管 外压=大气压（传感器的零点） 胸腔内血管 被胸膜腔内压包围 胸膜腔内压随通气周期变化 Ppl RV前负荷 自主呼吸或负压呼吸时Ppl 和血管内主动脉压力均下降 Ppl下降幅度大于主动脉压力下降幅度 Ptm实际增加LV后负荷、SV ,心源性肺水肿（CPE）的病理生理,1. CPE与胸腔负压：,心源性肺水肿（CPE）的病理生理,胸腔负压与左心功能：前负荷基本不变,腔静脉的回流：取决于胸腔外静脉（推进动力压）和PRA（背景压）之间的压力梯度胸腔负压增加 中心静脉压下降，胸腔负压和腹腔正压 静脉“限流 ” 前负荷基本不变,正压通气治疗AHF的机制 改善氧合、通气
5、,改善换气：改善氧合 提高吸氧浓度 PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张V/Q改善 改善通气：降低PaCO2 肺顺应性改善 呼吸肌氧供改善 减少呼吸做功：降低氧耗,正压通气治疗AHF的机制降低前负荷,机械通气治疗的机制,Company Logo,机械通气吸气时,胸腔内正压,回心血量减少 前负荷降低,左心室受压迫 后负荷降低,胸内压,回心血量,心脏摆动,左室充盈压 舒张末内径,左室收缩力 心搏量增加,氧合改善,呼吸功,呼吸肌供血,重要脏器灌注增加如：肾脏、冠脉,正压通气,机械通气治疗的机制,Company Logo,以病人为中心的有选择性个体化呼吸策略 Disease-Oriented Venti
6、lation Strategies,医生或呼吸治疗师应根据病人当时的病理生理情况，实时调节呼吸机参数最为重要！ 盲目应用所谓“自动模式”也许会适得其反!,机械通气的概念,有创通气及无创通气均为正压通气？,重要呼吸参数,压力-时间曲线,流速-时间曲线,密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量,无创正压通气,无创负压通气,无创通气的种类,The review of Cochrane 2013 says that the main effect of NIMV is to prevent alveolar collapse, redistributing intra-alveolar fluid, thus
7、 improving pulmonary compliance and reducing the pressure deflection to improve ventilation work. Therefore, to prevent alveolar collapse by using positive end-expiratory pressure, also reduces preload and afterload, thereby improving ventricular function.,Company Logo,Open Respir Med J. 2015; 9: 97
8、103.,无创通气的疗效,优点 改善缺氧和心功能 避免有创通气 有创通气的序贯治疗手段 缺点 疗效不确切 气道安全不保证 分泌物引流不畅 依从性差 不能用吗啡,无创通气的疗效,及时评估疗效的无创通气，可能减少气管插管和有创机械通气的机会（2-4小时）。 急性肺水肿期患者如果能够成功采用面罩或鼻罩进行CPAP和NIPPV的治疗，其气管插管和有创机械通气的机会明显降低。 但就CPAP和NIPPV比较而言插管率和死亡率无显著差异，NIPPV的依从性较好，应用较广，但容易漏气，有研究显示NIPPV心肌梗塞发生率较高。但二者总体疗效无差异。,Gray A, Goodacre S, Newby DE, e
9、t al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema.N Engl J Med.2008;359:142151.,无创通气与心源性肺水肿的研究,JAMA. 2005;294:3124-3130,检索559篇文献，入选15篇 随机对照研究（RCT） CPAP与常规治疗比较BiPAP与常规治疗比较CPAP与BiPAP比较,CPAP常用10 cmH2O IPAP常用 15 cm H2O EPAP常用 5 cm H2O,压力水平,无创通气与心源性肺水肿的研究,Company Logo,结果（2） NIPPV组与对照组插管率
10、比较,Company Logo,Company Logo,2008;359:142-51.,无创通气与心源性肺水肿的研究,Company Logo,Company Logo,AllAJRCCMIssuesVol. 168,No. 12 |Dec 15, 2003.,共1069例患者入选 标准氧气治疗组367例 CPAP组346例 BiPAP组 356例,无创通气与心源性肺水肿的研究,3组间7天病死率及气管插管率无差别 无创通气（CPAP, BiPAP）与单纯氧疗比 可以更快地改善呼吸困难、心动过速、酸中毒、CO2升高等生理指标 未见与无创通气治疗相关的并发症,无创通气与心源性肺水肿的研究,有创
11、通气的治疗,总体而言，高达5%的急性心衰患者和近40%的重症心源性肺水肿需要气管插管（ETI）。最重要的是，当出现呼吸衰竭，包括呼吸困难、呼吸急促、出汗症状，肌肉疲劳和嗜睡等表明需要对病人ETI,Company Logo,Pang D, Keenan SP, Cook DJ, Sibbald WJ. The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema: a systematic review.Chest.199
12、8;114:11851192,进行有创机械通气的临床指征,欧洲心脏病学会指南建议：气管插管的有创机械通气适用于急性心力衰竭诱发的呼吸肌疲劳所致的高碳酸血症、意识模糊和(或)呼吸频率减慢的状态。 监测指标：SpO2 55 mmHg) and pH 7.25 在有创通气之前应先进行氧疗或无创通气。纠正低氧血症和高碳酸血症型的呼吸衰竭,Respiratory variations in arterial pressure and stroke volume,控制通气吸气段 Ppl 静脉回心梯度 RV充盈和CO BP 肺充气 肺静脉排空 LV充盈增加LV CO Ppl LV后负荷 控制通气呼气段 BP
13、 SV,有创通气模式和参数选择的依据,目标：SpO295-98；PO260 mm Hg以上；PCO2 50 mm Hg以下或略高；相应监测显示冠状动脉血流量没有减少。 模式：尽可能自主呼吸模式为主（如SIMV+PSV），延长呼气时间。 潮气量：小潮气量（6ml/kg左右） 吸氧浓度：尽可能在50%以下 PEEP:5cmH2O左右,有创通气的疗效,优点 改善缺氧和心功能，疗效确切 保证气道安全 通过镇静来提高依从性 可以用吗啡 缺点 费用高 呼吸机相关性肺炎及其他肺损害 呼吸机依赖,机械通气过程中的营养支持问题,问题： 限水（一般2000ml以上） 热量不足（一般40kcal以上） 后果：脱机困
14、难 建议： 以肠内营养为主 选择高热量、呼吸商低的营养来源 密切监测中心静脉压、肺动脉楔压等,潮气量的设定,Low tidal volume ventilation ameliorated LV systolic and diastolic dysfunction while preventing death following LPS-induced lung injury in mechanically ventilated rats. Our data advocates the use of low tidal volumes, not only to avoid VILI, but
15、to avert ventilator-induced myocardial dysfunction as well.,Company Logo,BMC Anesthesiol. 2015; 15: 140,保护性肺通气策略,小潮气量和可容许性高碳酸血症的概念 小潮气量通气的优点1.防止呼吸机相关性肺损伤2.防止因肺部过度膨胀影响心脏的舒张功能 小潮气量通气的缺点易导致肺泡委陷，需联合PEEP应用通常的建议: 5-8ml/kg,Company Logo,Low tidal volume ventilation ameliorated LV systolic and diastolic dysf
16、unction while preventing death following LPS-induced lung injury in mechanically ventilated rats. Our data advocates the use of low tidal volumes, not only to avoid VILI, but to avert ventilator-induced myocardial dysfunction as well.,Company Logo,BMC Anesthesiol. 2015; 15: 140,PEEP对RV的影响,PEEP常常用来提高氧合，但会对RV有不良影响 高PEEP对血流动力学影响的程度与以下心肺因素有关： 通气量（Volume status） 心室功能（Ventricular dysfunction） 肺血管阻力（PVR） 肺顺应性（Lung compliance） 在ARDS时，肺顺应性降低，即使PEEP高达25 cm H2O, 右室射血也可能表现为正常。 但是高PEEP时常见CO和SV下降,
