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1、如何做好等级评审工作？,沙湾雷氏骨科医院黄斌,一、等级评审工作的重要意义,适应国家医药卫生体制改革 通过等级评审可以使医院的各项工作制度更加规范。 医院建设和发展的根本途径（以评促建） 医务人员提高自身素质的契机。 等级医院评审与医院管理水平和医疗质量的提高，是一个双向的、互动的、渐进的过程，在实践中不断总结提高,等级评审工作的重要意义,微观层面：提高医院管理水平增加医院的影响力增加医院收入提高职工福利和社会地位,创建等级医院方法,领导重视 医院重视 统一思想 广泛宣传,评审原则,政府指导分级负责社会参与公平公正,评审方针,以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵,评审特点,以前的评审重点是：质
2、量控制。 现在的评审重点是：质量改进。,评审标准,PPlan 计划，确定方针和目标，活动计划. DDo 执行，实地去做，实现计划内容. CCheck 检查，总结执行结果，注重效果， 找出问题. AAction 行动，对总结、结果进行处理，未 解决的进入下一个循环.,解读指标,评审结果,PDCA：简表,评审表达方式,PDCA循环,Plan计划收集资料 确定行动计划,Do实施 实施行动计划,Check检查 收集绩效资料，与以前的资料对比，注重效果，找出问题。,Action行动 继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划；对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环,从这里开始,医疗质量管理方法：PD
3、CA,PDCA循环八个步骤,检 查,实 施,计划对策,巩固成果,处理遗留问题,找问题,找原因,确定目标,P,D,C,A,PDCA循环的特点,1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,PDCA循环的特点,2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,总 结,计划（P）是写你要做的 执行（D）是做你所写的 检查（C）是看你所做的 处理（A）纠正自己做错的使用 PDCA 循环的方法进行质量管理与控制 , 形成质量管理的良性循环体系, 可使质量得到持续改进。
4、,PDCA举例 “确立查对制度，识别患者身份”,得分的思考,一、现工作的延伸，只需要进一步规范就能得到的分数，力保分不丢。比如：输血管理、院感管理、手术管理。 二、需要付出一定努力才能得到的，尽量力争。比如：临床路径管理、应急管理。 三、即使全院职工努力，仍不能得到的，放弃。比如“重症医学管理与持续改进的9个C”放弃。,二、如何进行评审的？,评审的方式： 资料核查 追踪检查 访谈员工 访谈患者家属 查阅病历：延伸追踪项目,如何进行评审的？,分组：医院管理组质量药事组医疗技术组护理院感组,检查方法,资料审查:职能科室为主、医技科室为辅。 追踪检查：临床医技科室为主、后勤保障部门为辅。 人员访谈：
5、医院领导、职能、临床医技科室，患者。,资料审查,针对条款所做工作达到的级别的证据。证据以纸质和表达的方式传递给检查者。,访谈,科主任及医生 护士长 护士 病人及家属,追踪检查,追踪方法的三个重点：病人安全设备安全环境安全,职能部门,本部门管理有哪些制度和流程 所管理得业务有哪些控制指标 针对指标我们是如何做的？证明我做了，有资料说明。,临床、医技科室,科主任、护士长：是迎接检查的第一梯队。是本科室基本情况的介绍着。是医院制度在科室的执行情况说明人是基础数据的掌握人。,主管床位的医生、护士对病人所要做的一切工作。所做工作的依据是什么？医院要求你做。,评审相关的要求：,医院评审：要看医院是否足够重
6、视？方法是否正确？全院的认识是否统一？按照“评审管理办法评审”不过，则6个月后将来再审，我们仍需要准备。我们确定还来一回吗？全年院工作计划、科室今年又有什么计划？怎么去做？谁来执行？,医院管理,目标责任书是否签订了？不是全院一个责任书！比如：要具体到护理责任、护理安全、教学科研等。医护人员的急救技能培训要有制度、要培训、要有资料。湖南省衡阳市祁东县人民医院事件不能发生在我们医院。我院的管理委员会有哪些？如：医疗质量管理、输血管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、护理质量与安全管理、医疗技术管理、临床路径管理、医疗器械临床使用安全管理委员会等。职责、制度、是否落实？,护理管理,优质护理服务，今
7、年提的较重（在院务会上要将、院办的记录中要有，最好是在年初时有记录）分级护理是如何执行的？如何落实的？医护人员知晓吗？护士的8知道你知道吗？床号、姓名、诊断、主要病情、治疗（主要用药的名称，目的，注意事项）、饮食、护理措施（护理要点，观察要点，康复要点）、检查结果：阳性结果，潜在危险及预防措施。,护理管理,可能会问你：如何指导其锻炼的？会问病人你对医护人员的治疗护理满意吗？如果这些问题你都回答了，护理上的很多“C”我们都会得到；比如：查对制度、身份识别制度、沟通、院感、医疗技术、三基培训等；如果没有，那就会让护士长拿出相应的培训学习资料，如果护士长没有，就要护理部拿出护理管理培训等相应资料，这
8、就是追踪法。,病人发生了压疮,原因：1.是皮肤受压时间过久？2.患者被褥潮湿、有渣屑，小便后未及时更换？3.护理操作方法粗暴，操作过程有推、拉、拖等动作，轻重不一；按摩时未紧贴皮肤，压力轻重不一，未做到环形按摩。4.年老体弱，久病卧床，高度水肿，恶病质等患者局部皮肤营养障碍。5.石膏、夹板使用长短不当；气圈、气垫应用方法不当？6.护士责任心差，怕脏、怕累，交接班不清，工作不主动？未定时翻身？7.管理不严松懈？,如何处理呢？1.按褥疮护理计划，建立翻身记录卡；2.每周有病房护士长组织护理人员学习道德思想、业务理论知识。3.病护士长每日参加护理床头交接班，了解掌握皮肤护理制度实施了效果，并及时反馈
9、信息；4.严格经济考核管理制度，工效挂钩，奖罚分明。,这不是一个人的问题，是整个环节出了问题，我们所有环节是连成一条线的，PDCA循环。比如：坠床事件 我们是否告知患者不能下床？是否也告知了患者家属？我们是否当班就及时进行了评估？有无安全警示牌？有无床档？地是否滑？在易滑的厕所里是否有温馨提示牌？厕所是否有扶手？,其他问题,我们的输液贴是正贴？还是反贴的？只要有利于核查就行。床头卡要与腕带一致，而且床头卡要实行动态管理，比如：患者由“一级护理”改变为“二级护理”要更换。输液管理的时候有没有这种情况，医生停了一组液体（液体上有患者的姓名、液体名称等信息），该液体没有撕掉标签，又重新贴上一张另一张
10、标签给另一个病人输的情况。,医疗质量管理,医院手术部管理规范已于2010.1.1日实施，那我们的手术安全管理是否到位，评审时问题：手术标本是如何管理的？残肢是如何处理的？ 手术安全核查是否落实？不是看你的“手术安全核查表”，而是看你如何落实的？或者问手术医师、手术室护士？如何查的？查了哪些项目？背否出来？,我们在重点环节的交接班工作做好了吗？手术室与病房、门诊与病房的交接，是否有交接记录？交接是否完善？由谁查？谁管？谁纠正？比如：手术室与科室的交接，有无管道？管道是否标识？麻醉方式？什么液体？液体多少？有没有止痛泵？等。可能要看一台手术，就会知道我们是如何交接的？如何核查的？如何消毒的（无菌技
11、术）？,毒麻、高危是如何管理的？标识是否落实？双锁专柜；抢救药品是否班班交接。医疗不良事件管理，科室是否讨论，有无记录。是如何处理的？为什么要出现不良事件？是那个环节出了问题？是医护人员问题？还是管理问题？危急值管理是否登记完善，有无落实，有无结果？登记本应该有：第一页是制度，第二、三页是危急值数值，后面才是登记。,医院消毒供应中心“两规一标”，知道吗？如何执行？1. 医院消毒供应中心管理规范2. 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术规范3. 清洗消毒及灭菌效果监测标准,应急管理,应急管理在医院管理中是比较重的我们的应预案有吗？大家知晓吗？如果发生了停电、火灾，我们如何处理呢？我们的应急预案是如
12、何演练的呢？有没有记录？院前急救工作准备好了吗？救护车？设备？人员？,院感管理,平时我们的手卫生是如何做的？七步洗手法知道吗？哪些情况下需要洗手？也许就要求某位医生去换药来检查。可能要查你的消毒液情况，用量？我们的棉签是怎么开的？刺开？行吗？,科室多重耐药是如何管理的？1.如何标识的？2.如何处理病房的？3.这些清洁工知道吗？4.病人是如何管理的？可能问：1.清洁工你的拖把是如何处理的？2.先打扫哪个病房？,评审中应该注意的问题,不听汇报 评审时老师提问：除非他说找个护士来回答问题，你就去找，如果没有要求，最好不要指定护士回答，所以：我们就要做到“人人知道、人人能背”。 在评审期间我们不要提前
13、交接班，不要搞治疗，配液体、输液等。在问你问题时，如果你不知道，不要说“不知道”，而是回答说：我去查一下在回答您,计划,（一）动员部署阶段 （3月）1. 已经召开两次院管会，学习“评审细则”，工作已经开展。2. 3月18日召开全院动员大会3. 3月底，邀请专家来院指导工作。,（二）组织实施、自查、资料准备阶段（4-9月） 1.各部门回去召开科室会议，解决5W2H. 2.各个科室对照细则，逐项进行自查自纠，制定实施计划，完成具体任务。3.医院随时召开院管会，各科室通报工作进度，提出问题，解决问题。 4.在6月底进行初步检查验收，再次邀请专家来院指导工作。5.在 7-9月院部将对各部门进行检查考核，通过检查考核得到整改提高。6.组织整改病历，并将需要完成技术项目的病历资料准备好，记好病历号备查。,（三）持续改进阶段（10月到评审结束） 1.主要是查漏补缺，整改提高，持续改进。2.在10底左右三次请专家来院指导工作。3.初步是10月底提出评审，评审时间为12月。,我们对病人的一切治疗是我们的医疗行为，但对病人来说我们的一切医疗行为都是一种“体验”。所以我们要规范我们的医疗行为，提高我们的医疗质量。希望通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升，达到我们既定的创建二级乙等骨科医院的目标。,谢谢大家！,
