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1、连续血液净化治疗的基本应用亳州市人民医院ICU 颜秀侠,病例,患者，女64岁，因“恶心、呕吐及腹痛1天，加重9小时“入院。入院时患者神志清楚，感腹部疼痛难忍，有后背部放射痛，坐立不安。 既往有糖尿病病史八年，高血压病史五年，血糖及血压控制情况不详。 查体：T 不升，P 97次/分，R 23次/分，BP 146/81mmHg一般检查、头部、肺部、心脏体检无异常。腹软，上腹部及脐周有压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。神经系统正常。 辅助检查：白细胞计数19.40109/l，尿素氮36.8mmol/l，肌酐146mmol/l，电解质、随机血糖、肝功能基本正常。腹部彩超：腹腔肠管胀气明显，余
2、无异常，心电图未见明显异常。,病情变化,患者入院后约4小时，突然出现意识丧失，血压下降至60/30mmHg，心率迅速降至56次/分，后出现心脏停搏，立即予心肺复苏，13分钟后恢复窦性心律，能唤醒，有部分指令性动作。,该病人的诊断？,心肺复苏后查血气分析 pH20mmol/l。乳酸酸中毒,CBP,怎样治疗,CBP的概念,CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。目的清除代谢产物和有害生物活性物质，维持和调节机体内环境稳定。e.g.连续性血液滤过、连续性血液透析、血浆置换等。,CBP常用的治疗模式,SCUF 缓慢连续超滤 slow continuous ultrafiltration
3、CAVH/CVVH 连续动（静）静脉血液滤过continuous venous(arterio)-venous hemofiltration CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析continuous venous(arterio)-venous hemodialysis CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration CVVHFD 持续静-静脉高通量透析continuous veno-venous high-flux dialysis PEX 血浆置换plasma exc
4、hange PAP 血浆吸附灌流plasma absorption and perfusion,CBP的溶质清除机制,对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption),对流作用的原理,对流作用(convection) 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。 跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂移动从压力高的一侧向压力低 的一侧,对流作用的原理,连续性血液滤过(CVVH),heparin,A,V,high-flux,增加对流清除溶质能力的
5、方法,增加UFR 提高跨膜压(TMP) 超滤液一侧的负压 血液一侧的正压 增加膜超滤系数(Lp) 增加滤器膜面积(A) 提高血流量(BFR) 适当加用前稀释方式增加弥散清除,C = S.UFR = S.Lp.A.P,C = S.UFR.BFR / (BFR + RFR),KT = KD + UFR.S.(1 KD/BFR),弥散作用的原理 浓度梯度,弥散作用 (Diffusion) 由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动 从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止
6、,弥散作用的原理 浓度梯度,弥散作用的原理,弥散作用的原理 逆流,血液,透析液,半透膜,连续性血液透析(CVVHD),A,V,low-flux,影响弥散溶质清除的因素,质量转运系数(Ko)中空纤维对溶质的弥散阻力溶质大小滤器通透性膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd),吸附作用的原理,吸附作用（Adsorption）吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物( 如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而
7、达到治疗目的。膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构膜面积,连续性血液透析滤过(CVVHDF),A,V,high-flux,液体转运机理超滤作用（Ultrafiltration） 利用膜两侧的压力差使液体流动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。,各种溶质的清除机制,分子量大小,CBP几种常用方式的比较,方式 原理 补充液体 清除物质CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性)为驱动力 释法)CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性)浓度梯度 ( 同置换 为驱动力 液成分）CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能
8、力 置换液 50% 简便 出血倾向ACT延长50% 价廉 PLT减少 低分子 1020U/kg 510U/(kg.h) Xa因子浓度维持 出血危 监测困难肝素 于0.3 0.6 U/ml 险小 价格昂贵局部枸 0.007mmol/(kg.min) ACT90120秒 无出血 复杂 、需橼酸 （4%枸橼酸钠） Ca2+浓度 滤器寿命 监测Ca2+,CBP的抗凝技术（肝素）,常规肝素抗凝法：首剂量1000U3000U，经动脉管路， 以后持续注入515U/(kg.h) ，每4小时检测一次部分凝血活酶时间（APTT）。APTT延长达到正常值的两倍，可获得充分的抗凝效果存在潜在出血的抗凝：可控制的潜在出
9、血部位（表面伤口、引流好伤口、易控制的血肿），首剂1525U/kg，继续持续泵入10U/(kg.h)， APTT比正常值延长15秒,CBP的抗凝技术（肝素）,出血倾向明显患者的抗凝：有易出血倾向，尤其是多发创伤、外科手术后，首剂510U/kg，继续持续泵入710U/(kg.h) APTT达到正常值凝血机能异常，血小板低于10万，且APTT延长，可用前稀释法，不必应用肝素,CBP的抗凝技术（肝素）,无抗凝剂CBP方法：首先将5000U20000U的肝素加入预冲 液中，将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间，这样部 分肝素可吸附在滤器膜上，预冲液并不直接进入体内，在治 疗过程中定期用等渗盐水冲回路
10、，一般0.51h冲一次，每次 50100ml使用无抗凝剂CBP，应选用生物相容性好的滤器，如 AN69滤器。,CBP液体的配制,原则：根据人体细胞外液电解质成份及浓度进行配制；可以根据治疗目标的不同而加以调节。注： 多器官功能障碍综合征（MODS）患者，机体代谢醋酸和乳酸为碳酸氢盐的能力降低，应用乳酸盐或醋酸盐置换液可导致或加重酸中毒，故需选用碳酸氢盐置换液。,HCO3-:35 mmol/L,葡萄糖：10.5 mmol/L,Mg2+:0.94 mmol/L,Ca2+:1.5 mmol/L,南京军区总医院 CBP成分,Na+:140mmol/L,Cl-:110 mmol/L,CBP的优点（与IH
11、D相比）,血流动力学稳定，临床耐受性好等渗性清除水分，溶质浓度不会反跳可根据病人的情况调节置换液和透析液的浓度降低体温可清除中大分子炎症介质膜生物相容性好、吸附能力强。,CBP的缺点 与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：需要连续抗凝；间断性治疗会降低疗效；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；费用较高；尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。 可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。,CBP的适应症,CBP新理念的出现使得人们逐步认识到CBP不仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持， 故人们提出其适应症分为肾脏替代治疗及器官支持治疗两部分。,肾脏替代治疗指征急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒， 肺水肿； 尿毒症并发症； 控制溶质水平； 清除过多液体负荷； 调节酸碱和电解质平衡。MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232,
