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1、,结核性脑膜炎,中国贵航集团三0二医院神经内科规培基地,2017年11月14日,教学目的及要求,1、掌握结核性脑膜炎的病因及发病机制 2、熟悉结核性脑膜炎的临床表现 3、掌握结核性脑膜炎的治疗原则,结核分枝杆菌,经血传播,软脑膜,蛛网膜下腔,脊髓膜,TBM,最常见的神经系统结核病,病因,单核细胞渗出-颅底脑膜 结核结节-脑膜&脑表面 脑室扩张-脑积水 渗出或肉芽肿-室管膜,病理,急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征 疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像学检查,临床表现,要点提示,1. 急性亚急性慢性病程, 常缺乏结核接触史 发热头痛呕吐&体重减轻 脑实质损害
2、 淡漠谵妄昏睡意识模糊 癫痫发作癫痫持续状态 肢体瘫痪,临床表现,2. 合并症 脑积水颅内压增高 眼肌麻痹 去脑强直发作去皮质状态,临床表现,3. 老年人症状不典型 头痛呕吐较轻, 颅内压增高症状不明显 约半数患者CSF改变不典型 易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死,活动性或陈旧性结核感染证据: 皮肤结核菌素 胸部X线平片 CSF: 压力 外观微黄, 静置后可有薄膜形成 细胞数显著增多常为50500106/L 蛋白 , 糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR CT: 基底池&皮层脑膜对比增强脑积水,辅助检查,CT增强,结核性脑膜炎伴结核瘤,辅助检查,结核病史结触史 出现头痛呕吐&脑膜刺激征 C
3、SF淋巴细胞升高, 蛋白升高，糖和氯化物含量降低 CSF抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,1. 亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞 隐球菌脑膜炎 病毒性脑膜炎 细菌性脑膜炎 梅毒&肿瘤等 2. 合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压 与脑肿瘤鉴别,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,患者临床症状体征&实验室检查高度提示本病 CSF抗酸涂片()亦应立即抗痨治疗,治疗,原则: 早期给药 合理选药 联合用药 系统治疗,1. 抗痨治疗,异烟肼(isoniazidum, INH) 利福平(rifampicinum, RFP) 吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA) 乙胺丁醇(et
4、hambutolum, EMB)视神经毒性-儿童尽量不用 链霉素(streptomycin, SM) 听神经毒性-儿童孕妇尽量不用,治疗,1. 抗痨治疗,表9-1 主要的一线抗结核药物,表9-1 主要的一线抗结核药物,治疗,1. 抗痨治疗,WHO建议应至少选择三种药联合治疗常用异烟肼利福平&吡嗪酰胺可加用第4种药: 链霉素乙胺丁醇,药物副作用: 肝功能障碍 多发性神经病 视神经炎癫痫发作耳毒性,治疗,1. 抗痨治疗,适应证: 重症病人 脑水肿引起ICP 伴局灶性神经体征 脊髓蛛网膜下腔阻塞 泼尼松, 成人60mg/d; 儿童13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐渐减量, 23w停药 不能排除真菌性脑膜炎时, 应合用抗真菌药,治疗,2. 皮质类固醇,重症患者: 地塞米松510mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明质酸酶1 500u, 鞘内注射, 1次/23d 颅内压增高: 渗透性利尿剂(20%甘露醇甘油果糖等),治疗,3. 处理合并症,与年龄病情&是否及时治疗有关,发病时昏迷是预后不良的重要指征,症状体征完全消失, CSF恢复正常 提示预后良好,预后,简答题,1、简述结核性脑膜炎的发病机制？ 2、简述结核性脑膜炎的临床表现？ 3、简述结核性脑膜炎的治疗原则？,
