ICU重症监护ppt课件

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1、I C U,1,2018年9月25日星期二,2,ICU概述,1970年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。 加强医疗单位(intensive care unit, ICU)是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。 我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。,2018年9月25日星期二,3,ICU发展史,ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗 1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死

2、亡率显著下降。铁肺(iron lung)应运而生。 50年代，英国呼吸重症监护治疗病房(RICU) 。 1961年美国麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。 50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。,2018年9月25日星期二,4,铁肺重症监护病房的最早尝试,2018年9月25日星期二,5,ICU的分类,综合性ICU (general ICU)、专科ICU SICU外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease

3、 care unit) ECU，急诊ICU(emergency care unit) PICU，儿科ICU(pediatric ICU) 心肺重症监护治疗病房(CPICU) 心脏外科重症监护治疗病房(CSICU) 神经外科重症监护治疗病房(NSICU) 危重肾病重症监护治疗病房(UICU) 婴幼儿重症监护治疗病房(IICU),2018年9月25日星期二,6,ICU设置,500张床以下的综合性医院应设综合性ICU ICU床位占总床位的1%2%，发达国家达5-10% 一个ICU812张床 每张床占地不小于20平米，以25平米为宜 床位间隔大于1.5cm。 床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置

4、。 每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。 温度241.5，相对湿度50-60。,2018年9月25日星期二,7,中心ICU病房,2018年9月25日星期二,8,ICU设备,监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。 监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。 治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)。,2018年9月25日星期二,9,监护仪,心功能监测系统,2018年9月2

5、5日星期二,10,心电图机,2018年9月25日星期二,11,便携式血气电解质肾功检验仪,2018年9月25日星期二,12,呼吸机,2018年9月25日星期二,13,除颤器,2018年9月25日星期二,14,自体2000型血液回收系统,新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”,2018年9月25日星期二,15,制氧机,血氧饱和仪,2018年9月25日星期二,16,ICU人员结构及护士要求,ICU主任 ICU主治医师12名 ICU住院医师24名 ICU医生与病人之比为12:1。 ICU护士长12名 ICU护士与床位为34:1，ICU护士与病人为23:l。 ICU护士要求:具有多学科医疗护理及

6、急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。,2018年9月25日星期二,17,ICU基本功能,有心肺复苏能力 有呼吸道管理及氧疗能力 有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力 有紧急心脏临时起搏能力 有对检验结果做出快速反应的能力 有对各脏器功能长时间的支持能力 有进行全肠道外静脉营养支持的能力 能熟练地掌握各种监测技术及操作技术 转送病人有生命支持的能力,2018年9月25日星期二,18,ICU收治对象,严重创伤、大手术及器官移植后监测功能； 循环失代偿需药物或设备维持； 呼吸衰竭需用呼吸机者； 严重水电解质酸碱平衡失调； 麻醉意外、心脏复苏后继续

7、治疗。 不属于ICU收治的范围 脑死亡患者 晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者 特殊传染性疾病者,2018年9月25日星期二,19,重症监测技术,血流动力学的监测 呼吸功能的监测 脑功能监测,2018年9月25日星期二,20,血流动力学的监测,Hemodynamic monitoring 无创如心电图、无创动脉压监测(NIBP) 有创如中心静脉压、漂浮导管,2018年9月25日星期二,21,心率(heart rate,HR),正常值60-100次/分 临床意义 判断心输出量(CO) CO每搏输出量(SV)HR(50HR160) 求算休克指数HR/SBp 正常0.5，指数为1表示失血20-3

8、0%，指数大于1表示失血30-50% 估计心肌耗氧(MVO2) MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。 RppHRSBp，正常1200，大于1200表示心肌耗氧增加,2018年9月25日星期二,22,动脉压(arterial blood presssure,Bp),影响血压的因素: 心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹弹性、血液粘滞度。 测量方法 无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压(NIBP) 床旁监护必备。自动充气放气。显示收缩压、舒张压和平均动脉压值。测压间隔时间可以任意设定。能够自动报警。优点:无创方便 。缺点:血压过低时测不出,“血压为零

9、”？ 动脉穿刺插管直接测压:,2018年9月25日星期二,23,动脉穿刺插管直接测压,动脉内留置导管，连接换能器，压力信号被转换为电信号 显示屏报告血压和脉率 同时显示动脉搏动波形 连续、动态、精确 缺点:有创，技术及设备高 常用穿刺部位:桡动脉、足背动脉、股动脉 平均动脉压(mean arterial presssure,MAP)是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值813.3kPa 。 MAP=DBp1/3(SBpDBp),2018年9月25日星期二,24,中心静脉压(central venous pressure,CVP),CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压

10、力。 是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。 正常值为510cmH2O 。CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高为输入液体过多或心功能不全。 适应症: 监测中心静脉压:各类大中手术、各种休克、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭。静脉营养或输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等) 。放置肺动脉导管。安装临时心电起搏器。进行心内超声。,CVP置管,途径:颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉,25,2018年9月25日星期二,26,CVP注意事项,注意事项: 判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。 玻璃管零点对第4肋间右心房水平。 确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。 测压时确保静脉内导管通畅无

11、阻。 加强管理，严格无菌操作。 影响因素: 病理 、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。测CVP时暂停使用呼吸机。 并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。,2018年9月25日星期二,27,心电图Electrocardiogram,ECG,应用范围: 心脏病人 心脏或非心脏手术 各类休克、心律失常 心力衰竭、心绞痛 心肌梗塞、心肌病 预激综合征、病窦综合征 严重电解质紊乱、COPD 呼吸衰竭,2018年9月25日星期二,28,ECG临床意义,及时发现和识别心律失常 心肌缺血或心肌梗塞 监测电解质改变 观察起搏器的功能,DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）,2018年9

12、月25日星期二,29,Swan-Ganz导管,1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管，即Swan-Ganz导管=肺动脉导管=肺动脉漂浮导管。 Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X线。全长110cm，每10cm有黑色环形标记。 四腔Swan-Ganz导管:端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。距管端30cm处有一侧孔, 用于监测右房压、CVP、CO和输液。热敏计位于距管端4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。端孔1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体(1.25-1.5ml)。,2018年9月25日星期二,30,Swan-Ganz原理,心室舒张末期，

13、主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。 心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP) 。 临床意义 估价左右心室功能 区别心源性和非心源性肺水肿 指导治疗 选择最佳PEEP 确定漂浮导管位置,2018年9月25日星期二,31,ECG监测的方法,心电监护系统 动态心电监测(Holter) 遥测心电监护系统 心电导联连接及其选择,2018年9月25日星期二,32,SwanGanz导管适应证,ARDS左心衰 循环功能不稳定 急性心肌梗塞 区分心源性和非心源性肺水肿 心血管手术 肺栓塞 严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等。,20

14、18年9月25日星期二,33,Swan-Ganz导管的置入,临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈3045度角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。,2018年9月25日星期二,34,床边盲目置管,就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在，需同步心电图监测。波形变化依次为右房，右室，肺动脉和肺毛压。,漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压,201

15、8年9月25日星期二,35,Swan-Ganz导管并发症,心律失常 气囊破裂 肺梗塞 肺动脉破裂和出血 导管打结 血栓形成 心包填塞 感染,2018年9月25日星期二,36,Swan-Ganz导管注意,置入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，随时调整位置 气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊 成人用10ml室温盐水，小儿用0.15ml/kg室温盐水 宜在呼吸周期的间隙进行(呼气终末) 测定前停止快速静脉输液 注意观察热稀释曲线的形态，以便及时发现肺动脉基础温度的波动或心内、外分流的存在。,2018年9月25日星期二,37,漂浮导管应用,肺动脉压(pulmonary arterial presss

16、ure ,PAP) 反映右心室后负荷。 肺动脉高压症时，右心输出量减少。 平均肺动脉压(mean pulmonary arterial presssure ,MPAP) 正常值1.472.0kPa。 MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。 MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。,2018年9月25日星期二,38,漂浮导管应用,肺动脉楔压(pulmonary aortic wedge pressure,PAWP) 正常值为0.81.6kPa。 近似于肺静脉压和左房压， 代表左心前负荷。 2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿； 2.4kPa:急性肺损伤、ARDS。 肺毛细血管楔压(PCWP) 正常值0.671.87kPa。 反映左心房平均压及左心室舒张末期压。 0.8kPa:体循环血容量不足； 2.4kPa:即将或已出现肺淤血； 4kPa: 肺水肿。,2018年9月25日星期二,39,心输出量(cardiac output,CO),